E22.1 Гиперпролактинемия

E22.1 Гиперпролактинемия

E22.1 Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия – это повышение концентрации гормона пролактина в крови.

Пролактин наряду с лютеинизирующим (ЛГ) и фолликулостимулирующим (ФСГ) гормонами вырабатываются в эндокринной железе гипофиза. Гипофиз является своеобразным “дирижером” эндокринной системы.

Он регулирует деятельность различных желез внутренней секреции – щитовидной железы, надпочечников, яичников и яичек, путем выработки соответствующих гормонов.

Пролактин иногда называют еще “молочным гормоном”, т. к. он стимулирует образование молока у женщин после родов. В меньших количествах этот гормон образуется в организме мужчин. Пролактин, наряду с ЛГ и ФСГ регулируют половую жизнь и размножение.

У женщин они стимулируют образование женских половых гормонов – эстрогенов и созревание яйцеклетки, а также регулируют менструальный цикл.

У мужчин эти гормоны стимулируют выработку мужского полового гормона – тестостерона , а также подвижность сперматозоидов.

Что провоцирует Гиперпролактинемия:

Существует множество факторов, приводящих к повышению уровня пролактина. Выделяют физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Действие физиологических факторов не связанно ни с какими заболеваниями и встречается у здоровых женщин.

Так, уровень пролактина повышается во время сна, кормления грудью, стресса, усиленной физической нагрузки, при половом акте, при беременности и в послеродовом периоде. Патологическая гиперпролактинемия может быть органической и функциональной.

Органическая вызывается опухолями гипофиза (микро- и макропролактиномами). Это доброкачественное образовоние, вырабатывающее пролактин. Аденомы растут очень медленно или не растут вообще. Что именно вызывает ее образование, пока еще до конца не ясно.

Пролактиномы бывают различных размеров, но подавляющее большинство имеет диаметр менее 10 мм и называется микропролактиномами. Гораздо реже встречаются пролактиномы размером 10 мм и более, которые называются макропролактиномами.

Симптомы пролактиномы зависят как от пола пациента, так и от размера опухоли.

Функциональная гиперпролактинемиясвязана с различными заболеваниями: недостаточность функции щитовидной железы – гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, синдром поликистозных яичников и др. Гиперпролактинемия может возникать после операций и травм в области грудной клетки, частых выскабливаний полости матки.

Уровень пролактина может повышаться при приеме некоторых лекарственных препаратов в больших дозах: нейролептиков, антидепрессантов, гипотензивных средств, простагландинов, эстрогенов и пероральных контрацептивах.

Следует отметить, что довольно часто повышенный уровень пролактина встречается и при отсутствии видимой причины. Это так называемая идиопатическая форма гиперпролактинемии. Ее причина кроется в повышенной функции клеток гипофиза, количество которых при этом остается нормальным или увеличивается крайне незначительно.

Симптомы Гиперпролактинемии:

Повышение уровня пролактина в крови может проявляться по-разному. У женщин наблюдается недостаточность II фазы менструального цикла, задержки месячных или полное их отсутствие, нарушение овуляции, выделение молозива или молока из молочных желез (галакторея).

В связи с нарушением менструального цикла у женщин часто развивается бесплодие. В мужском организме избыток пролактина приводит к уменьшению уровня тестостерона в крови, в результате чего снижается интерес к половой жизни (либидо), развивается импотенция и бесплодие.

Диагностика Гиперпролактинемии:

Ведущим методом в обследовании больных с гиперпролактинемией принадлежит гормональному обследованию – определению пролактина в крови. Забор крови производится из вены, в утренние часы, между 5-м и 8-м днями менструального цикла. Как правило, при повышенном уровне гормона необходимы повторные определения (не менее 3-х).

Это связано с возможностью временного повышения уровня пролактина, которое не говорит о наличии какого-либо заболевания. Для диагностики органической гиперпролактинемии применяют обследование области гипофиза с помощью краниографии (рентгеновский снимок черепа в 2-х проекциях), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Последние 2 метода обладают значительно большей точностью и информативностью.

Лечение Гиперпролактинемии:

Наиболее распространенным лекарственным средством для лечения гиперпролактинемии является бромокриптин (коммерческое название – парлодел). Применяются и другие препараты – каберголин (достинекс), норпролак.

Все эти препараты способствуют уменьшению выделения пролактина опухолью, уровень которого в крови часто снижается до нормы уже через несколько недель после начала лечения. У женщин по мере нормализации пролактина восстанавливаются менструальный цикл и способность к зачатию.

Беременность, кстати, может наступить достаточно быстро, поэтому, если Вы не планируете в данное время рождение ребенка, Вам следует обсудить с лечащим врачом наиболее подходящий способ контрацепции. У мужчин вместе со снижением уровня пролактина возрастает уровень тестостерона, что нормализует качество половой жизни.

На фоне приема парлодела почти все пролактиномы уменьшаются в размерах. Если у Вас очень большая опухоль, может потребоваться проведение нескольких томографических снимков в динамике для оценки изменений размеров пролактиномы на фоне лечения.

В связи с эффективностью медикаментозного лечения при пролактиномах редко прибегают к операциям и лучевой терапии. Лишь небольшой части больных с макропролактиномами, у которых размер опухоли не уменьшается на фоне медикаментозного лечения, может понадобиться операция или лучевая терапия.

Гиперпролактинемия – описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение

E22.1 Гиперпролактинемия

  • Описание
  • Причины
  • Симптомы (признаки)
  • Диагностика
  • Лечение

Гиперпролактинемия — повышение уровня пролактина в сыворотке крови >20 нг/мл.

Может быть физиологической (у женщин во время беременности, в течение 6 мес после родов или до прекращения кормления грудью) или патологической (у женщин и мужчин). В последнем случае у женщин говорят о синдроме персистирующей галактореи – аменореи.

Различают две формы этого синдрома • Синдром Киари–Фроммеля (болезнь Фроммеля) — сочетание галактореи и аменореи в послеродовом периоде, как правило, обусловленное пролактин – продуцирующей аденомой гипофиза • Синдром Форбса–Олбрайта (синдром Аргонса–дель Кастильо) — сочетание галактореи и аменореи вне связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, но также возникающее вследствие пролактин – продуцирующей аденомы гипофиза. Преобладающий возраст: репродуктивный (15–50 лет).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Этиология патологической гиперпролактинемии • Продуцирующая пролактин аденома гипофиза — пролактинома (около 50% всех аденом гипофиза обладают способностью секретировать пролактин) • Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза опухолями, гранулёмами и другими процессами нарушает ингибирующий эффект гипоталамического дофамина на активность лактотрофов, что приводит к гиперсекреции пролактина • Лекарственная (например, опиоиды, ТАД, метоклопрамид, верапамил, производные фенотиазина и бутирофенона, метилдопа, изониазид, эстрогены, резерпин) • Прекращение приёма пероральных контрацептивов • Гипотиреоз • Послеоперационное состояние (любое большое хирургическое вмешательство, особенно овариэктомия) • Идиопатическая гиперпролактинемия • Другие причины (например, саркоидоз, почечная недостаточность, болезнь Иценко–Кушинга, цирроз печени, травма головы, СКВ и рассеянный склероз).

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Аменорея и бесплодие вследствие ингибирования пролактином синтеза гонадолиберина в гипоталамусе, а также прямого эффекта пролактина на яичники • Галакторея (20% случаев) — непосредственный результат избытка пролактина • Импотенция, снижение либидо и гинекомастия у мужчин связаны с низким уровнем тестостерона • У 50% больных отмечают ожирение • Неврологическая симптоматика •• Сдавление зрительного нерва. Опухоли гипофиза могут оказывать давление в области перекрёста зрительных нервов. Сначала наблюдают потерю зрения в верхних височных квадрантах, в далеко зашедших случаях возникает битемпоральная гемианопсия •• Головная боль (часто) •• Другие проявления (изменения психического статуса, аномалии черепных нервов, рвота и отёк соска зрительного нерва) отмечают реже • Симптомы сопутствующих заболеваний (например, гипотиреоза, болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, поликистоза яичников), а также почечной и печёночной недостаточности.

Беременность. Скорость роста аденомы гипофиза увеличивается.

Диагностика

Лабораторные исследования • Пролактин и гормоны щитовидной железы у всех пациентов с галактореей.

Уровень пролактина сыворотки, превышающий 200 нг/мл, с большой вероятностью свидетельствует о наличии пролактиномы.

При функциональных причинах (например, воздействии ЛС) гиперпролактинемия редко превышает 100–200 нг/мл • ФСГ/ЛГ у всех пациентов с аменореей • СТГ и ГК при подозрении на акромегалию или болезнь Иценко–Кушинга.

Специальные исследования • МРТ и КТ (даже при незначительном повышении уровня пролактина) • Исследование полей зрения при подозрении на аденому гипофиза.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Прекратить приём ЛС, вызывающих гиперпролактинемию • Диагностика и лечение основного заболевания • При невозможности этиотропного лечения проводят симптоматическое лечение • Выжидательная тактика — тактика выбора • При макроаденомах — комбинированное лечение (транссфеноидальная резекция [успешна в 90% случаев, в 5% — серьёзные осложнения] в сочетании с лучевой терапией [в 50% случаев в течение 5 лет развивается пангипопитуитаризм]).

Наблюдение • Определение уровня пролактина каждые 6–12 мес • Исследование полей зрения ежегодно • МРТ каждые 1–3 года.

Лекарственная терапия. Препарат выбора — бромокриптин. Лечение начинают с малых доз: 2,5 мг/сут, затем дозу постепенно увеличивают в течение нескольких нед до 2,5 мг 3 р/сут.

Осложнения. При аденоме гипофиза возможно полное выпадение полей зрения.

Течение и прогноз зависят от основного заболевания. После прекращения приёма бромокриптина гиперпролактинемия может рецидивировать.

МКБ-10 • E22.1 Гиперпролактинемия

Примечание. Симптоматическая гиперпролактинемия редко возникает у мужчин. Как правило, для развития симптомов необходимо очень высокое содержание пролактина.

Источник: //gipocrat.ru/boleznid_id34488.phtml

Гиперпролактинемия. Клинические рекомендации

E22.1 Гиперпролактинемия

  • Агонисты дофамина
  • Аденома гипофиза
  • Бромокриптин
  • Галакторея
  • Гинекомастия
  • Гиперпролактинемия
  • Дофамин
  • Дофаминовые рецепторы
  • Каберголин
  • Лучевая терапия
  • Магнитно-резонансная томография
  • Макропролактинемия
  • Макропролактинома
  • Микропролактинома
  • Пролактин
  • Пролактинома
  • Пролактокарцинома
  • Резистентность к агонистам дофамина
  • Синдром множественных эндокринных неоплазий
  • Темозоломид
  • Трансназальная аденомэктомия
  • Хинаголид
  • Периметрия

д.м.н. – доктор медицинских наук

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭН – синдром множественной эндокринной неоплазии

Термины и определения

Carney-комплекс – наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся образованием множественных опухолей (миксомы сердца, фиброаденомы молочных желез, пролактин- и соматотропин-секретирующие аденомы гипофиза, узловая гиперплазия надпочечников, опухоли яичек).

Лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия – развитие синдрома гиперпролактинемии на фоне терапии некоторыми лекарственными препаратами.

Макроаденома гипофиза – доброкачественная опухоль из клеток аденогипофиза, диаметр которой превышает 10 мм, с возможным развитием компрессии соседних структур.

Микроаденома гипофиза – доброкачественная опухоль из клеток аденогипофиза, диаметр которой не превышает 10 мм.

Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 (синдром Вернера) (МЭН-1) – группа наследственных аутосомно-доминантных синдромов, обусловленных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. Наиболее типичными компонентами МЭН-1 являются первичный гиперпаратиреоз, опухоли аденогипофиза, опухоли островковых клеток поджелудочной железы, реже опухоли надпочечников, заболевания щитовидной железы.

Пролактинома – доброкачественная опухоль из лактотрофов гипофиза, характеризующаяся избыточной секрецией пролактина с развитием синдрома гиперпролактинемии.

Резистентная пролактинома – отсутствие адекватной лабораторной и клинической компенсации гиперпролактинемии и уменьшения размеров опухоли на фоне лечения максимально переносимыми дозами препаратов из класса агонистов дофамина.

Феномен макропролактинемии – лабораторный феномен, заключающийся в преобладании в образце сыворотки крови высокомолекулярной биологически неактивной фракции пролактина.

HOOK-эффект – лабораторный артефакт в методике определения уровня пролактина и ряда пептидных гормонов, при котором определяемый уровень гормона оказывается ложно заниженным.

1.1 Определение

Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы [1,2].

1.2 Этиология и патогенез

Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы: нейромедиаторы, гормоны периферических эндокринных желез. В большей мере пролактин синтезируется и секретируется клетками гипофиза – лактотрофами.

Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному кровеносному гипоталамо-гипофизарному тракту, тормозит секрецию пролактина путем связывания с D2 рецепторами лактотрофов [3].

Пролактин обладает широким спектром биологического действия в организме человека, является полифункциональным гормоном, участвующим в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона [4].

В 60% случаев гиперпролактинемия вне лактации вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами), на долю которых приходится около 40 % всех аденом гипофиза [3]. На основании размера опухоли пролактиномы классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (более 10 мм).

В редких случаях пролактиномы могут быть одним из проявлений наследственно-обусловленного заболевания, так называемого синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа, или диагностироваться в рамках семейных изолированных пролактином. Гиперпролактинемия также может развиваться вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влиянием фармакологических препаратов или других патологических состояний. В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия [1,6].

Основные причины, способствующие развитию гиперпролактинемии [5,6]:

  • физиологические состояния (коитус, физическая нагрузка, лактация, беременность, сон, стресс);
  • патологические состояния (нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, гипотиреоз, гранулематозные и инфильтративные процессы, облучение, киста кармана Ратке, повреждение ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства);
  • опухоли (краниофарингиома, герминома, метастатическое поражение, менингиома, разрастание опухоли, расположенной над турецким седлом);
  • поражение гипофиза (акромегалия, лимфоцитарный гипофизит, плюригормональная аденома, пролактинома, травмы, оперативное вмешательство);
  • системные нарушения (травмы грудной клетки, опоясывающий лишай, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, эпилептический приступ, синдром поликистозных яичников, синдром ложной беременности);
  • Применение фармакологических препаратов (анестетики, антиконвульсанты, антидепрессанты, антигистамины, антигипертензивные препараты, агонисты ацетилхолина, наркотические препараты, стимуляторы высвобождения катехоламинов, блокаторы дофаминовых рецепторов, ингибиторы синтеза дофамина, нейропептиды, нейролептики, опиаты, эстрогены и др.).

1.3 Эпидемиология

Согласно данным разных авторов распространенность патологической гиперпролактинемии колеблется от 10 до 30 случаев на 100 тысяч человек, встречается у 5% женщин репродуктивного возраста [7].

Микроаденомы гипофиза обнаруживают в 1,5-26,7% исследованиях прижизненных биопсий [8].

Гиперпролактинемия диагностируется у 17% женщин с синдромом поликистозных яичников, в 14% случаев – у пациенток с вторичной аменореей [9].

1.5 Классификация

Классификация синдрома гиперпролактинемии [1]:

  1. Гиперпролактинемический гипогонадизм:

а) микроаденомы;

б) макроаденомы;

  • идиопатическая гиперпролактинемия.
  1. Гиперпролактинемия в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями:
  • гормонально-активные аденомы гипофиза;
  • гормонально-неактивные опухоли селлярной и параселлярной областей;
  • синдром «пустого» турецкого седла;
  • системные заболевания;
  • патология сосудов головного мозга;
  • лучевые, хирургические и другие травмирующие воздействия;
  • лимфоцитарный гипофизит.
  1. Симптоматическая гиперпролактинемия:
  • поражение периферических эндокринных желёз;
  • медикаментозная гиперпролактинемия;
  • нервно-рефлекторная гиперпролактинемия;
  • почечная, печеночная недостаточность;
  • наследственные заболевания;
  • алкогольная гиперпролактинемия;
  • психогенная гиперпролактинемия;
  • гиперпролактинемия профессиональных спортсменов.
  1. Внегипофизарная продукция пролактина.
  2. Бессимптомная гиперпролактинемия.
  3. Смешанные формы.

2.1 Жалобы и анамнез

В независимости от причины гиперпролактинемии, избыточная секреция пролактина приводит к нарушениям пульсаторного выброса ЛГ, ФСГ, и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию.

Как правило, женщины с гиперпролактинемией предъявляют жалобы на наличие выделений из молочных желез, нарушения менструального цикла, снижение полового влечения, фригидность, бесплодие.

У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии, гинекомастия. Пациенты с макропролактиномами часто предъявляют жалобы, связанные с наличием объемного образования – головная боль, снижение остроты зрения [1,4,9].

Сбор анамнеза при гиперпролактинемии подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее лекарственной терапии, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы и шеи, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области.

2.2 Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, вторичных половых признаков, следов внутривенных инъекций.

У пациентов с гиперпролактинемией также необходима оценка неврологического статуса (для исключения нарушений полей зрения), исследование щитовидной железы и тщательный осмотр молочных (грудных) желез. Травмы грудной клетки и опоясывающий лишай также должны быть исключены.

Исследование молочной железы с целью обнаружения галактореи заключается в сцеживании ее движениями от краев ареолы к центру соска. Появление молока указывает на галакторею [1,4,9].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется как минимум двукратное проведение лабораторного исследования уровня пролактина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/giperprolaktinemiya_13972/

Гиперпролактинемия мкб

E22.1 Гиперпролактинемия

c 2000-2015. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ®

Гиперпролактинемия

Близкие понятия: синдром аменореи — галактореи, повышенное содержание пролактина в плазме

Согласно МКБ-10 гиперпролактинемия относится к классу:

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Блок:

Нарушения других эндокринных желез

Код:

E22.1

Гиперпролактинемия характеризуется повышением концентрации гормона пролактина в крови.  Хотя пролактин давно рассматривается как самостоятельный гормон, его значение в патологии человека оставалось неясным до 1971 г. когда пролактин был выделен в чистом виде и был разработан специфический радиоиммунологический метод его определения.

В изучении физиологии и патофизиологии гипофизарного пролактина особенно плодотворным стало последнее десятилетие.

ПРОЛАКТИН

Человеческий гипофизарный пролактин (ПРЛ) представляет собой полипептид, состоящий примерно из 200 аминокислотных остатков, который биологически отличен, но структурно близок к гормону роста (ГР) и плацентарному лактогену человека (ПЛ). Он секретируется лактотропными клетками передней доли гипофиза.

Секреция ПРЛ регулируется гипоталамусом, который продуцирует пролактинингибирующий фактор (ПИФ). ПИФ первично обладает допаминергическими свойствами, и не исключено  что он представляет собой собственно допамин.

Таким образом, в норме ПИФ поступает в переднюю долю гипофиза и к лактотропным клеткам через воротную систему кровообращения гипофиза и подавляет выделение пролактина.

По всей вероятности, основной контроль за выделением пролактина в передней доли гипофиза происходит за счет допаминергического ингибирования секреции ПРЛ, хотя известно, что такие гормоны гипоталамуса, как тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) и гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ), являются довольно мощными стимуляторами секреции ПРЛ в передней доле гипофиза.

Пролактин может продуцироваться не только тканями гипофиза. В частности, локальная секреция его возможна в децидуальном эндометрии, большое количество его также может синтезироваться децидуальной оболочкой во время беременности и поступать в амниотическую жидкость.

У небеременных женщин секреция ПРЛ эндометрием ничтожна и не может приниматься в расчет при поиске причин гиперпролактинемии.

Описаны случаи секреции пролактина злокачественными опухолями (например, овсяноклеточный рак легкого), но вероятность этого невысока и пролактин нельзя считать достоверным маркером опухоли.

В животном мире ПРЛ имеет многообразные функции. У человека единственным, не вызывающим сомнений физиологическим эффектом ПРЛ является «запуск» лактации. Так, во время беременности вместе с другими гормонами (эстрогены, прогестерон, кортизол, инсулин, тироксин и др.

) ПРЛ участвует в подготовке молочных желез к лактации; в послеродовом периоде он играет решающую роль в инициировании лактации. В период беременности содержание ПРЛ в плазме заметно увеличивается (до 200 нг/мл по сравнению с менее 30 нг/мл до наступления беременности).

Это объясняется прямым стимулирующим воздействием высокого уровня эстрогенов, выделяемых плацентой. Несмотря на такое высокое содержание ПРЛ, лактация в период беременности не возникает. Предполагают, что она угнетается эстрогенами (и возможно, прогестероном), которые блокируют действие пролактина непосредственно на уровне молочных желез.

При родах плацента отделяется и, таким образом, устраняется причина высокого содержания стероидов; в течение 24 ч содержание эстрогенов после родов становится пониженным. Хотя после родов стимулы, повышающие секрецию ПРЛ гипофизом, сразу исчезают, уровень ПРЛ в плазме снижается до исходного только через 3—4 недели.

Именно в этот короткий период, когда наблюдается гипоэстрогенемия и гиперпролактинемия, начинается активная лактация. Лактация может продолжаться неопределенное время при постоянном сосании или раздражении молочной железы, что стимулирует повышенный выброс ПРЛ.

Другие воздействия ПРЛ на организм человека менее изучены. Полагают, что ПРЛ участвует также в формировании грудных желез в период полового созревания (маммотрофический эффект). Несмотря на то, что рецепторы ПРЛ обнаружены в яичниках, вопрос о влиянии ПРЛ на функции женских половых желез требует дальнейшего исследования.

Другие диагнозы в разделе МКБ 10

  • E22.0 Акромегалия и гипофизарный гигантизм
  • E22.2 Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
  • E22.8 Другие состояния гиперфункции гипофиза
  • E22.9 Гиперфункция гипофиза неуточненная

Информация размещенная на сайте носит исключительно справочный характер и не является официальной.

повышен тестостерон пролактин

Источник: //www.heal-cardio.ru/2016/02/01/giperprolaktinemija-mkb/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий