E45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

Белково-энергетическая недостаточность (педиатрия)

E45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

Синонимы:

1. дистрофия типа гипотрофии;

2. гипотрофия;

3. синдром недостаточности питания;

4. синдром нарушенного питания;

5. гипостатура;

6. мальнутриция.

 

Синдром недостаточности питания – универсальное понятие, отражающее процессы, происходящие в организме при дефиците любого из незаменимых питательных веществ (белков и других источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов).

Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приёма, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы.

Более узкое понятие «белково- энергетическая недостаточность» отражает изменения в организме, связанные с дефицитом преимущественно белка и/или иного энергетического субстрата.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарнозависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности и/или интенсивности.

БЭН проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно- электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и их систем.

Воздействие БЭН на активно растущий и развивающийся детский организм особенно неблагоприятно. БЭН вызывает существенную задержку физического и нервно-психического развития ребёнка, вследствие чего возникают нарушения иммунологической реактивности и толерантности к пище.

 

В МКБ 10 БЭН включена в класс IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».

• Е40-Е 46. Недостаточность питания. (гипотрофия: пренатальная, постнатальная).

• Е40. Квашиоркор.

• Е41. Алиментарный маразм.

• Е42. Маразматический квашиоркор.

• Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.

• Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой степени.

• Е45. Задержка развития, обусловленная белково- энергетической недостаточностью.

• Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.

 

Точных сведений о распространённости БЭН в настоящее время нет, поскольку пациенты с лёгким и среднетяжёлым течением этого заболевания в большинстве случаев не регистрируются.

Дистрофии – патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфофункционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Известно, что хронические расстройства питания у детей могут проявляться в виде различных форм в зависимости от характера нарушений трофики и возраста:

 

У детей первых двух лет жизни:

1. Дистрофия типа гипотрофия – отставание массы в сравнении с длиной тела.

2. Гипостатура – равномерное отставание массы и длины тела

 

Дистрофии типа паратрофии – избыток массы по отношению к длине тела.

 

У детей старшего возраста:

1. Дистрофия типа ожирения (тучность) детей.

2. Маразм алиментарный (истощение у детей дошкольного и школьного возраста).

 

Существующие классификации состояния питания человека, как правило, основаны на оценке величины отклонения фактической массы тела от её идеального (должного, нормального, расчётного) значения. Однако величина массы тела зависит от многих факторов: возраста, конституции, пола, предшествующего питания, условий жизни, характера труда, образа жизни и т. д.

Согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, наиболее простым, общепринятым и высокоинформативным критерием для оценки состояния питания является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведённому в квадрат.

На основе данного показателя построены многие классификации нарушенного питания (табл. 11).

Таблица 11 – Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М. М., Хмелевская И. Г., 2003)

Вид нарушения питанияСтепеньИндекс массы тела
ОжирениеIII>40
II30–40
I27,5–29,9
Повышенное питание23,0–27,4
Норма19,5–22,9
Пониженное питание18,5–19,4
БЭНI17–18,4
II15–16,9
III90>95
I (лёгкая)81–9090–95
II (среднетяжёлая)70–8085–89
III (тяжёлая)

Источник: //sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_3/925_Pediatriya_/004.htm

Белково-энергетическая недостаточность у детей

E45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «6» ноября  2015 года

Протокол №15

 
Название протокола: Белково – энергетическая недостаточность у детей

Белково – энергетическая недостаточность – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно – психического развития [1,2].

 

Код протокола:

 

Код(ы) МКБ-10:

·          Е40-Е 46. Недостаточность питания (гипотрофия: пренатальная, постнатальная).·          Е40. Квашиоркор.·          Е41. Алиментарный маразм.·          Е42. Маразматический квашиоркор.·          Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.·          Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой      степени.·          Е45. Задержка развития, обусловленная белково – энергетической недостаточностью.·          Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая. 

Сокращения, используемые в протоколе:

 БЭН – белково – энергетическая недостаточностьАКТГ – адренкортикотропный гормонАМК – аминокислотаАСТ – аспартатаминотрансферазаАЛТ – аланинаминотрансферазаАТ к TTG – антитела к тканевой трансглутаминазеВЗК – воспалительные заболевания кишечникаВПР – врожденный порок развитияВПС – врожденный порок сердцаГЭРБ – гастроэзофагеально – рефлюксная болезньЖКТ – желудочно-кишечный трактИМТ – индекс массы телаКТ – компьютерная томографияКФК – креатинфосфокиназаЛФК – лечебная физкультураМВ – муковисцидозНС – нервная системаПП – парентеральное питаниеСЦТ – среднецепочечные триглицериды17-ОКС – 17-кетостероидыТТГ – тиреотропный гормонУЗИ – ультразвуковое исследованиеФГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопияЩФ – щелочная фосфатазаЦНС – центральная нервная системаЭКГ – электрокардиограммаЭхоКГ – Эхокардиография

 
Дата разработки протокола: 2015 год. 

Категория пациентов: дети.

 

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские неврологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, гематологи, пульмонологи, реаниматологи.

 Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Клиническая классификация[7,11]:

По времени возникновения:

·          пренатальные;·          постнатальные. 

По этиологии:

·          алиментарные;·          инфекционные;·          связанные с дефектами режима, диеты;·          связанные с пренатальными повреждающими факторами;·          обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития. 

По степени тяжести:

·          БЭН  I степени – дефицит массы тела 11–20%;·          БЭН  II степени – дефицит массы тела 21–30%;·          БЭН  III степени – дефицит массы тела › 30%. 

По периодам:

·          начальный;·          прогрессирования;·          стабилизации;·          реконвалесценции. 

По форме:

·          острая – проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту;·          хроническая – проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. 

Некоторые особые варианты разновидности БЭН:

·          квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор;·          недостаточность питания у детей старшего возраста;·          недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).

Диагностические критерии постановки диагноза

[1,3,4,9,11,15,16]: 

Жалобы и анамнез:

Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту, тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей, слабость. 

Анамнез: определяют у ребенка заболевание приведшее к признакам БЭН.

 Таблица 1 – Основные причины  нарушений питания у детей

причинымеханизмынозологии и состояния
Недостаточное потребление пищи нарушения глотания (дисфагия), анорексия, нарушения сознания, внутричерепные кровоизлияния, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, недокармливание, недоедание у подростков незаращение мягкого и твердого неба, опухоли полости рта и глотки,  анатомические нарушения ЖКТ (гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм, пилоростеноз), ВПС, ВПР легких, ВПР НС, адреногенитальный синдром, психогенная анорексия
Нарушения пищеварения и всасывания нутриентов (мальдигестия и мальабсорбция) нарушения переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, микро-макронутриентов муковисцидоз, целиакия,энтеропатический акродерматит, аллергические энтеропатии, нарушение транспорта глюкозы – галактозы, иммунодефицитные состояния, синдром короткой кишки, лимфангиоэктазия, хлоридная диарея, ВПР тонкой, толстой кишки
Потери нутриентов из организма потери белков, витаминов, макро и микроэлементов – через ЖКТ  или почки кишечные свищи, профузная диарея, неукротимая рвота, синдром Барттера, ВЗК
Нарушения метаболизма катаболические состояния, органные дисфункции тяжелые травмы, сепсис, онкопроцесс, лейкоз, печеночная, почечная недостаточность

 
Клинические критерии:  ·          оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.) по центильным таблицам;·          оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.

);·          оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.);·          оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.

);·          оценка тургора тканей;Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста и пола ребёнка[14].

При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.Таблица 2 – Классификация белково-энергетической недостаточности у детей младшего возраста (по Waterlow J.C.,1992)

Форма (степень)острая БЭНхроническая БЭН
отношение массы тела к долженствующей массе тела по росту, %отношение роста к долженствующему росту по возрасту, %
0 >90 >95
I (лёгкая) 81–90 90–95
II (среднетяжёлая) 70–80 85–89
III (тяжёлая)

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE-%D1%8D%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/14335

Белково-энергетическая недостаточность

E45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) — это патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом нутриентов, энергии и негативно влияет на работу всех систем организма.

Основные признаки патологии — потеря более 10% исходного веса за короткий срок, астеновегетативный синдром, сухость и бледность кожных покровов.

Диагностический поиск предполагает выполнение физикального исследования и лабораторных анализов для оценки состояния пациента, инструментальных методов для установления первопричины нутритивного дефицита. Лечение состоит в назначении высокобелкового и высококалорийного энтерального, зондового или парентерального питания.

Нутритивная недостаточность — глобальная медицинская проблема. Самые незащищенные категории населения — дети и пожилые люди.

По данным ВОЗ, более 17% детей младше 5 лет страдают от различных степеней БЭН, основная масса из них проживает в Африке, островных государствах Тихоокеанского региона.

Около 50% пожилых пациентов, которых госпитализируют в стационар, имеют признаки хронического недоедания. Установлено, что 25% населения России испытывают нутритивный дефицит, а у 85% выявлены различные проявления гиповитаминозов.

Белково-энергетическая недостаточность

Широкое распространение нутритивной и энергетической неполноценности питания обусловлено в первую очередь социально-экономическими факторами.

Патология характерна для жителей стран с низким уровнем дохода, которые не могут позволить себе достаточную по калорийности и витаминному содержанию пищу.

Рост белково-энергетической недостаточности наблюдается в регионах с частыми природными катаклизмами, зонах военных действий. Установлен ряд медицинских причин заболевания:

  • Недостаточное потребление нутриентов. К этой категории относят ятрогенные факторы голодания: строгие диеты при гастроэнтерологических и метаболических болезнях, переход на парентеральное питание при тяжелом состоянии пациента. Зачастую причиной нутритивного дефицита служат нервная анорексия, психозы.
  • Повышение катаболических процессов. Симптомы белково-энергетической недостаточности развиваются на фоне нормального по калорийности питания. Нарушение метаболизма вызвано повышенным распадом нутриентов, который обусловлен тиреотоксикозом, сахарным диабетом 1 типа, онкологическими заболеваниями.
  • Расстройства пищеварения. Нутритивная недостаточность формируется при мальабсорбции и мальдигестии различного генеза. Часто ее причинами становятся хронические гастроэнтериты, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (панкреатическая стеаторея), нарушения желчевыделения.
  • Интоксикации. Расстройство метаболизма возникает у больных, которые вынуждены длительно принимать сильнодействующие лекарственные препараты. Ситуация усугубляется при полипрагмазии, особенно в гериатрической практике. Нарушение выявляется практически у всех страдающих хроническим алкоголизмом.

Для пожилых основным предрасполагающим фактором являются нейродегенеративные процессы — болезнь Альцгеймера, паркинсонизм. В структуре этиологии белково-энергетической недостаточности у детей преобладают врожденные причины:

  • пороки развития;
  • нейромышечные патологии;
  • генетически обусловленные проблемы — муковисцидоз, расстройства обмена веществ.

К факторам риска БЭН у детей относят недоношенность, внутриутробную гипоксию, употребление беременной женщиной алкоголя и наркотических веществ.

При нутритивной недостаточности в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Степень нарушений зависит от длительности и тяжести недоедания. При небольшом недостатке калорий наблюдается распад гликогена в печени, за счет чего организм получает достаточное количество энергии. Происходит мобилизация жировых запасов, повышение уровня аминокислот в крови.

Ткани и органы, которые выступали в роли депо углеводов и липидов, уменьшаются в объеме.

При нутритивной несостоятельности рациона масса печени снижается в среднем на 50%, другие пищеварительные органы теряют от 30% до 60% веса.

Больше всего страдают мышцы — они атрофируются первыми, при длительном голодании остается всего 25-30% от исходной мускулатуры. Характерна дистрофия костной ткани, обусловленная дефицитом кальция и витаминов.

Резко снижается сократительная способность сердечной мышцы, падает выброс крови. Со временем развивается атрофия миокарда, тяжелая сердечная недостаточность.

Поражение дыхательной системы характеризуется снижением жизненной емкости легких, минутного объема дыхания, нарушением функции мерцательного эпителия.

В результате недостатка витаминов и белка снижается функциональная активность лимфоцитов.

В зависимости от преобладающей симптоматики клиницисты выделяют 3 синдрома дефицитной нутритивной патологии: маразм (или «сухая» форма), квашиоркор («влажная» форма) и смешанный вариант.

Легкая степень тяжести устанавливается при дефиците веса до 20%, средняя —21-30%, тяжелая степень — недостаток веса более 30% от нормы.

В практике широко используется систематизация белково-энергетического дефицита по этиологии, согласно которой существует 3 вида БЭН:

  • Первичная. Возникает при отсутствии достаточного количества пищи надлежащего качества и нормальной работе ЖКТ. Типична для развивающихся стран, в основном формируется у детей и стариков.
  • Вторичная. Вызвана поражением пищеварительной системы, другими заболеваниями онкологического, эндокринного или инфекционного профиля. Может начаться в любом возрасте.
  • Комбинированная. Самый тяжелый вариант болезни, предполагающий сочетание двух вышеперечисленных форм. Комбинированная форма патологии обычно имеет тяжелое течение, является прогностически неблагоприятной.

Главное проявление энергетической недостаточности питания — быстрая потеря массы больше 10% от исходного значения. Уменьшается толщина подкожно-жировой клетчатки, ребра и тазовые кости хорошо контурируются.

Постепенно происходит атрофия мышц. Кожа становится бледной и холодной на ощупь, иногда появляются коричневые пигментные пятна. На поздней стадии формируются отеки.

Волосы ломкие и тусклые, наблюдается диффузная алопеция.

При белково-энергетической недостаточности нарастают слабость, апатия. Иногда вследствие упадка сил человек даже не может подняться с постели. Повышается чувствительность к холоду, из-за нарушений микроциркуляции конечности остаются холодными даже в теплом помещении. Вследствие нутритивной неполноценности диеты у женщин прекращаются менструации, у мужчин развивается импотенция.

Характерны резкие нарушения пищеварения. Постепенно снижается аппетит, может быть тошнота и рвота. Возникают нарушения стула по типу чередования поносов и запоров.

В каловых массах содержится большое количество непереваренных частиц пищи, нейтрального жира.

Для нутритивной дефицитной патологии, начавшейся в детском возрасте, характерно сочетание этих проявлений с нарушением нервно-психического развития.

У всех больных с нутритивной недостаточностью наблюдаются тяжелые гиповитаминозы. При БЭН чаще встречается дефицит ретинола, витаминов группы В. Появляются состояния, вызванные нехваткой витаминов, — фолиеводефицитная или В12-дефицитная анемия, периферические полиневриты, нарушения сумеречного зрения. На фоне дефицита кальция происходят патологические переломы костей, мышечные судороги.

Частое последствие белково-энергетической недостаточности — инфекционные процессы, которые возникают у 70-80% пациентов.

Осложнение обусловлено иммунологическими нарушениями — недостаточностью Т-лимфоцитов и снижением продукции иммуноглобулинов. Инфекции протекают крайне тяжело с высоким риском перехода локального воспаления в сепсис.

У хирургических больных снижение калоража на 10 ккал/кг в день повышает риск летального исхода на 30%.

С проявлениями белково-энергетической недостаточности сталкиваются врачи всех специальностей, но выявлением начальных форм патологии чаще всего занимается врач-терапевт. Для диагностики очень важно собрать сведения о характере питания человека, материально-бытовых условиях. Для верификации диагноза нутритивной недостаточности проводятся следующие исследования:

  • Оценка антропометрических показателей. Измеряются рост и масса тела, высчитывается ИМТ. Если вес за последние 2 месяца снизился более, чем на 10%, врач с высокой вероятностью подозревает белково-энергетический дефицит. Чтобы оценить количество жира в организме, измеряют толщину кожно-жировой складки на животе или над трицепсом.
  • Анализы крови. В клиническом анализе снижен уровень гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, изменены их форма и размер. При биохимическом исследовании крови наблюдается резкая гипопротеинемия, гипокалиемия, гипокальциемия.
  • Специальные лабораторные методы. Обязательно назначается иммунологическое исследование: при маразме преимущественно снижаются Т-лимфоциты, при квашиоркоре наблюдается дефицит Т- и В-лимфоцитов. Диагностическим критерием белково-энергетической недостаточности является падение абсолютного количества лейкоцитов менее 2000 клеток в 1 мкл.
  • УЗИ брюшной полости. Простой неинвазивный метод рекомендован при подозрении на вторичную форму заболевания и позволяет выявить проблемы с ЖКТ. При обнаружении патологических изменений на УЗИ показана рентгенография пассажа бария, ЭРХПГ и другие методы диагностики, используемые в клинической гастроэнтерологии.

Подходы к лечению определяются с учетом стадии нутритивной недостаточности.

При легкой и средней степени тяжести, если больные могут самостоятельно принимать пищу, терапия заключается в подборе рационального питания.

В диете увеличивают содержание белка до 1,5-2 г/кг веса, повышают общую калорийность рациона. При резко сниженном аппетите, нарушении процессов пережевывания или глотания назначаются жидкие питательные смеси.

Более серьезную задачу представляет собой лечение тяжелой БЭН. Как правило, пациенты не способны употреблять пищу самостоятельно, поэтому требуется зондовое кормление сбалансированными смесями либо парентеральное питание.

Помимо восполнения энергетического дефицита вводятся водно-электролитные смеси для коррекции нарушений гомеостаза.

При вторичной форме белково-энергетической недостаточности гастроэнтеролог подбирает схему терапии основного заболевания.

При ранней диагностике и своевременном лечении белково-энергетической недостаточности удается добиться регресса симптоматики, восстановления функциональной активности органов.

Менее благоприятен прогноз для маленьких детей и пожилых людей, которые страдают тяжелой степенью нутритивного дефицита.

Интеллектуальные нарушения, возникшие у детей раннего возраста, в редких случаях остаются на всю жизнь.

Профилактика предполагает повышение социально-экономических условий жизни населения, обеспечение едой и витаминными добавками людей, находящихся за чертой бедности. Медицинские профилактические меры направлены на выявление и лечение гастроэнтерологических заболеваний, устранение патологий, которые сопровождаются ускоренным метаболизмом.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/malnutrition

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий