Гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальные кровотечения

Гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальныекровотечения

Острыегастродуоденальные кровотеченияявляются одной из наиболее частовстречающихся острохирургическихзаболеваний, требующих оказанияэкстренной помощи пациенту. Поступаетежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется,операция выбора резекция желудка. Общаялетальность 2-4%.

От сроков оказанияпомощи, причем правильного лечениязависят исходы заболевания. Летальностьв группе с тяжелыми кровотечениями10-50%. Своевременно поставленный правильныйдиагноз, правильно выбранная тактикалечения больного позволяют спасти жизньбольному, поэтому от любого врачатребуются знания данной патологии.

Нерастеряться в нужный момент, помочьбольному.

Факторы, оказывающиевлияние на исход:

  1. Характер патологии, приведшей к кровотечению

  2. объем кровопотери

  3. возраст

  4. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может бытьнезаметна

Кровопотеря более1500 мл – картина яркая – гиповолемия,шок.

Учебные вопросы:

  1. Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.

Классификациястроится на основе учета степеникровопотери, причины и локализацииисточника кровотечения.

По степеникровопотери (формы):

По причинам,локализации и источнику:

  • пищеводное
  • ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии
  • связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ
  • связано с системными заболеваниями

КЛАССИФИКАЦИЯ

  1. Заболевания пищевода

    1. Варикозные вены (портальная гипертензия)

    2. опухоли

    3. язвенный эзофагит

    4. ожоги, травмы и др.

  2. Заболевания желудка и 12 п кишки

    1. язвенная болезнь

    2. рецидивные язвы после операций на желудке

    3. опухоли

    4. эрозии

    5. острые язвы (стресс, лекарственные)

    6. синдром Меллори-Вейса

    7. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    8. дивертикулы

    9. травмы, инородные тела и др.

  3. Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.

    1. опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах

  4. Системные заболевания

    1. заболевания крови (лейкозы, гемофилия)

    2. заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))

    3. уремия

    4. амилоидоз

Частота различныхкровотечений

Вид и источник кровотеченияЧастота, %
Пищеводное – варикозные вены3,9
Язва желудка14,8
Язва 12 п кишки33,7
рецидивная пептическая язва0,8
злокачественные опухоли11,5
доброкачественные опухоли1,2
эрозивный гастродуоденит11,7
острые язвы4,7
Синдром Меллори-Вейса10,8
Другие причины4,3
Источник неустановлен2,6
Всего100,0
  1. Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.

ДИАГНОСТИКА:

Рвота кофейнойгущей

Мелена

Диагностическиемероприятия должны дать ответы навопросы:

  • каков объем кровопотери?
  • продолжается ли кровотечение?
  • что послужило источником кровотечения?

Ответить на этивопросы помогут

  • Сбор анамнеза
  • объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)
  • лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)
  • Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется
Показатель кровопотериСтепень кровопотери
легкаясредняятяжелая
эритроцитыболее 3,52,5-3,5менее 2,5
гемоглобинболее 10083-100менее 83
пульсдо 8080-100более 100
АД систболее 11090-110менее 90
гематокритболее 3025-30менее 25

Кроме того,гемодинамические показатели:

ЦВД,насыщение крови кислорода (парциальноедавление), мочевина, электролиты,осмолярность плазмы, КОС и др.

Определениеисточника кровотечения и характеразаболевания

анамнез (например,похудание, предшествующая многократнаярвота и т.п., лечение аспирином)

объективноеисследование (осмотр – голова медузына животе; множествнные телеангиоэктазиипри патологии сосудов; обязательнозондирование желудка и ректальноепальцевое исследование)

лабораторныеисследования (коагулограмма – гемофилия,болезнь Верльгофа)

специальныедиагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ –диагноз: продолжающееся кровотечение,нестабильный гемостаз, стабильныйгемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.

Дифференциальныйдиагноз скровотечением из верхних дыхательныхпутей.

  1. Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

На догоспитальномэтапе:

  • постельный режим
  • холод на живот
  • хлористый кальций в/в 10% 10 мл
  • викасол 5 мл в/м
  • запрещается прием пищи и жидкости через рот
  • транспортировка в стационар в горизонтальном положении
  • в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата

Все больныегоспитализируются.

Диагностика– уточнение источника, продолжаетсяили нет, степень кровопотери.

В 75% случаевконсервативное лечение успешно.

КОНСЕРВАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ

промывание желудкаледяной водой

Эндоскопическаяостановка кровотечения (электрокоагуляция,обкалывание язвы, нанесение пленкообразующихвеществ, клеевых веществ; лазерноеизлучение)

Нативная плазма,фибриноген.

Антифибринолитическиевещества (аминокапроновая кислота,контрикал)

Снижениекислотности (антациды, Н2 блокаторы,блокаторы водородной помпы)

Гемотрансфузия.

Питание –Мейленграхта.

При варикозномрасширении вен пищевода – зонд Блэкмора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ

Показания кнеотложной операции:

  • продолжающееся кровотечение
  • рецидив кровотечения

Выбор методаоперации

Последовательностьдействий при операции (верхнесрединнаялапаротомия, ревизия, гастротомия ит.д.)

Послеоперационныйпериод

  • Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.
  • послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.
  • Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки
  • антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.
  • очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови
  • двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.
  • Швы снимают на 9-10 сутки

ОСЛОЖНЕНИЯПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

  • перитонит
  • инфильтраты и абсцессы БП
  • кровотечения
  • панкреатит
  • кишечная непроходимость
  • нарушение эвакуации из желудка или его культи

Заключение:

Повторитьалгоритм действия врача пригастродуоденальном кровотечении:

Характерные жалобы(мелена, рвота кофейной гущей».

Сбор анамнеза.

Исследованиеректальное.

Осмотр – характерныеизменения (холодный пот, снижение АД,бледность кожных покровов).

ФГДС.

Кровотечениеостановилось – консервативная терапия.

Кровотечениепродолжается – хирургическое лечениеили эндоскопический гемостаз.

Рецидив кровотеченияв стационаре – хирургическое лечение.

Список рекомендуемойлитературы:

  1. Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб, 1998.

  2. Рук-во по неотложной хирургии под ред. Савельева, М.1987, с. 485-519.

Источник: //studfile.net/preview/2782376/

Гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальное кровотечение

содержание

Гастродуоденальная геморрагия – кровотечение, при котором кровь из какого-либо изъязвленного участка, пораженного патологическим процессом или поврежденного сосуда попадает в просвет желудочно-кишечного тракта.

Определение «гастродуоденальное» в точном смысле означает, что термин относится собственно к желудку и/или к двенадцатиперстной кишке. Однако это не единственный вариант внутреннего кровотечения с излиянием в ЖКТ: при ряде заболеваний (напр.

, варикозное расширение вен пищевода, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, острые кишечные инфекции и т.д.

) геморрагия может возникнуть на самых разных отрезках тракта, – от верхних отделов пищевода до прямой кишки, – и эти состояния должны быть четко дифференцированы от гастродуоденального кровотечения.

Вместе с тем, именно желудок и двенадцатиперстная кишка чаще всего оказываются источником геморрагии.

Это всегда опасный симптом и опасное состояние, которое зачастую создает угрозу жизни или действительно результирует летальным исходом.

Поэтому с основными механизмами его развития и клиническими проявлениями следует ознакомиться внимательно, чтобы при появлении таких симптомов немедленно обратиться к врачу.

2.Причины

По разным оценкам, причиной гастродуоденального кровотечения в 40-70% является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (сюда же относятся медикаментозные изъязвления, эрозивный гастрит и т.д.).

Существенно реже, – и примерно с одинаковой частотой, – встречаются также кровотечения, обусловленные ростом злокачественной опухоли в ЖКТ или варикозным расширением желудочных вен (обычно вследствие синдрома портальной гипертензии).

Наконец, все прочие возможные причины (болезнь Рандю-Ослера, заболевания кроветворной системы, травмы, геморрагические васкулиты, попадание в желудок инородных тел с острыми кромками и т.д.) обусловливают лишь незначительную долю всех регистрируемых гастродуоденальных кровотечений.

3.Симптомы и диагностика

В ряде случаев кровоточивость изъязвленных слизистых оболочек носит латентный характер: крови сравнительно мало, и обнаружить ее можно только специальным анализом кала. В подобных случаях обычно доминирует клиника основного заболевания (гастрит, язвенная болезнь и т.д.

), однако симптоматика может и вовсе отсутствовать, и выявление скрытой крови в копрограмме служит первым достоверным признаком патологии ЖКТ.

Реальную угрозу представляют хронические кровотечения, продолжающиеся длительное время (риск развития анемии), и очень опасны острые интенсивные кровотечения с неспецифической симптоматикой, поскольку они могут имитировать клиническую картину многих других, не связанных с желудочно-кишечным трактом заболеваний.

Так, проявлениями гастродуоденального кровотечения могут быть нарастающая общая слабость (вплоть до полуобморочных и обморочных состояний), бледность кожных покровов, ухудшение слуха и зрения, тошнота, тахикардия, снижение артериального давления, жажда, холодный пот и т.д.

Классическими симптомами гастродуоденального кровотечения является черный дегтеобразный кал (имеет место практически во всех случаях) и рвота с кровью, – такие признаки могут отсутствовать лишь при массивной геморрагии, когда состояние больного ухудшается настолько стремительно, что летальный исход может наступить от гиповолемического шока раньше, чем появится типичная симптоматика.

Главными диагностическими задачами являются, во-первых, идентификация желудочного кровотечения как такового; во-вторых, установление локализации и причин геморрагии и, в-третьих, дифференциация гастродуоденального кровотечения от легочного, исключение инфаркта миокарда и других симптоматически сходных состояний. Назначают анализы крови и мочи cito, в срочном порядке проводят ФГДС и колоноскопию, снимают ЭКГ, по мере необходимости проводят другие диагностические процедуры.

4.Лечение

Острое гастродуоденальное кровотечение относится к неотложным состояниям; больной госпитализируется на «Скорой» и подвергается срочному обследованию.

Первоочередной мерой является остановка кровотечения (электро-, крио-, лазерная фотокоагуляция, эмболизация кровоточащих сосудов и т.п.

), обычно осуществляемая эндоскопическим методом; параллельно с этим проводится переливание кровезамещающих составов во избежание гиповолемического шока. В ряде случаев результаты диагностики не оставляют иного выбора, кроме экстренного полостного хирургического вмешательства.

Источник: //medintercom.ru/articles/gastroduodenalnoe-krovotechenie

Кровотечение гастродуоденальное

Гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальное кровотечение — кровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причины • Язвенная болезнь — 71,2% • Варикозное расширение вен пищевода — 10,6% • Геморрагический гастрит — 3,9% • Рак и лейомиома желудка — 2,9% • Прочие: синдром Мэллори–Вейсса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы — 10,4%.

Классификации • По этиологии •• Язвенные кровотечения при: ••• язвенной болезни из хронических (каллёзных и пенетрирующих) язв ••• пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов ••• острых язвах, возникающих в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок) язвах, при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, капилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.), эндокринных язвах (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз) •• Неязвенные кровотечения при: ••• варикозном расширении вен пищевода и желудка за счёт портальной гипертензии ••• ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы ••• синдроме Мэллори–Вейсса (трещинах слизистой пищеводно-желудочного перехода) ••• эрозивном геморрагическом гастрите ••• доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки ••• дивертикулах ЖКТ ••• химических ожогах желудка ••• инородных телах пищевода и желудка • По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, двенадцатиперстной кишки • По клиническому течению: продолжающееся, остановившееся, рецидивирующее.

Клиническая картина • Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови • Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразный стул • Объективные данные.

Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании — дёгтеобразный стул • Лабораторные данные. В первые 2–4 ч — небольшое повышение Hb с последующим снижением.

Снижение Hb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери • ФЭГДС: выявляют источник кровотечения и его характер, оценивают риск рецидива при остановившемся кровотечении • Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим поиском/исследованием радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим (и показан) лишь при продолжающемся скрытом кровотечении.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика до операции • Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар.

Транспортировка — лёжа на носилках • Комплексная гемостатическая терапия •• Инфузионная ••• Аминокапроновая кислота — 5% р-р 200 мл ••• Этамзилат — 250 мг в/в ••• Кальция хлорид или глюконат — 10% р-р 10 мл в/в ••• Фибриноген — 1–2 г на 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида ••• Менадиона натрия бисульфит — 1% р-р 3 мл в/м •• Местная ••• Холод на подложечную область ••• Промывание желудка ледяной водой ••• Введение зонда Сенгстакена–Блэйкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100–150 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин) •• Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК №6, 7, 8 •• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию • Коррекция волемических нарушений •• Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды •• Стабилизация гемодинамики •• Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл) •• Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5–15 мл в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида • Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы H2-рецепторов гистамина (фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др.) • Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Хирургическое лечение

• Показания к операции •• Экстренная операция — до 2 ч с момента госпитализации: продолжающееся кровотечение II–III степеней тяжести, неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения •• Срочная операция — наличие высокой степени риска рецидива кровотечения по данным эндоскопии •• Плановые операции выполняют при стабилизации состояния и наличии показаний оперативному лечению без учёта факта кровотечения (в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — наличие осложнений, требующих хирургической коррекции) •• Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная реаниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня II–III степени тяжести кровопотери (пульс — 120–130 в минуту, АД — 60–80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

• Цель операции — достижение надёжного гемостаза. По возможности, выполняют патогенетически обоснованное вмешательство, направленное на ликвидацию основной причины кровотечения: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки. Резекция на выключение неприменима!

• Тактика операции •• Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита.

Рецидив кровотечения наблюдают в 20–30% случаях •• Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.

), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой •• При синдроме Мэллори–Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе) •• При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки •• Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

• Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний •• Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии •• Режим постельный до 4–5 дней, учитывая степень анемии и объём операции •• Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000–4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5–2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин по 200–400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рингера–Локка), витамины C, В, менадиона натрия бисульфит) •• Продолжают противоязвенную терапию. При язвах, ассоциированных с H. pylori назначают этиотропную терапию (амоксициллин, метронидазол) и лечение продолжают под наблюдением гастроэнтеролога и после выписки из стационара •• Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии •• Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям •• Диета Мейленграхта назначают неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4–5 день — диета №1б и к концу 2 нед — диета №1 •• Желудочный зонд после промывания удаляют на 2–3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 2–3 день проводят очистительную клизму, поскольку оставшаяся в кишечнике кровь (разлагаясь и всасываясь) вызывает интоксикацию.

Реабилитация • Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 мес • Больным, перенёсшим операцию по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, через 6 мес рекомендуют контрольное обследование и противорецидивное лечение. При наличии резистентной к консервативной терапии язвенной болезни или её осложнений, решают вопрос о плановом оперативном лечении.

МКБ-10 • K25 Язва желудка • K26 Язва двенадцатиперстной кишки • K28 Гастроеюнальная язва • K92.1 Мелена • K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое.

Источник: //mma.ru/articles/69542/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий