Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолентикулярная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, или гепатоцеребральная дегенерация)

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолентикулярная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, или гепатоцеребральная дегенерация) — редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди с накоплением ее в печени и в других органах. Заболевание протекает с преимущественным поражением печени и ЦНС (чечевидных ядер, подкорки и коры), а также коричнево-зеленой пигментацией края роговицы, поражением почек.

Этиология и патогенез. Гепатолентикулярная дегенерация наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гетерозиготы по болезни Вильсона-Коновалова составляют около 1% клинически здоровых лиц. Они являются носителями патологического аллеля и могут обнаруживать аномалии метаболизма меди.

 У потомства гетерозиготных родителей насчитывается 25% больных детей, 25% здоровых детей и 50% детей-гетерозигот, у которых генотип подобен родительскому. В скрытом гетерозиготном состоянии ген болезни Вильсона-Коновалова распространяется в популяции, не подвергаясь воздействию естественного отбора.

Частоту гена болезни Вильсона-Коновалова разные авторы оценивают различно: от 1:200 до 1:500. Частота заболевания 1:200 000; по данным P. G. Renger (1989), она может достигать 5,33:200 000. Частота заболеваний выше при кровнородственных браках.

Выявлена полная конкордантность по болезни Вильсона-Коновалова у однояйцовые близнецов, что свидетельствует об очень высокой пенетрантности гена гепатолентикулярной дегенерации.

При болезни Вильсона-Коновалова обнаруживается генетический дефект синтеза церулоплазмина, который относится к а2-глобулинам.

С пищей за сутки в организм поступает 2-5 мг меди. Она всасывается в кишечнике, поступает в печень, где связывается с синтезируемым печенью церулоплазмином, циркулирует в сыворотке крови, избирательно захватывается органами, которые в ней нуждаются, а экскретируются с желчью.

Незначительная часть меди находится в крови в ионизированной форме в виде лабильного комплекса с альбумином и выделяется с мочой. При болезни Вильсона-Коновалова обнаруживается увеличение абсорбции меди в кишечнике, в 95% случаев выявляется снижение синтеза церулоплазмина и экскреции меди с желчью.

При этом увеличивается содержание в крови и тканях свободной меди, а также выделение ее с мочой.

Снижение или отсутствие активности церулоплазмина нарушает поступление достаточных количеств меди к ферментам тканевого дыхания, кроветворным органам; свободная медь, накапливающаяся в тканях, блокирует SH-группы многих ферментов.

Следствием недостаточного использования меди является депонирование ее в печени, мозге, почках, роговице.

Складывается парадоксальная ситуация: нарушение биологических процессов из-за недостаточного количества меди и накопление меди в тканях с симптоматикой интоксикации металлом.

Несмотря на важную роль церулоплазмина в патогенезе гепатолентикулярной дегенерации, у 5% больных имеется нормальный уровень церулоплазмина в сыворотке крови.

церуплазмина не всегда хорошо коррелирует с длительностью и выраженностью заболевания.

Биопсия печени у больных с гепатолентикулярной дегенерацией с нормальным содержанием церулоплазмина позволяет обнаружить избыточное количество меди даже на доклинической стадии.

Желчь — главный физиологический путь экскреции меди в печени. У здорового взрослого человека выделение меди с желчью составляет 1,2-1,7 мг/сутки, а при болезни Вильсона-Коновалова оно снижается до 0,6 мг/сутки.

Известно, что билиарный цирроз или атрезия желчных ходов, а также холестаз любой другой этиологии может вызывать значительную задержку меди.

Важно отметить, что уровень церулоплазмина у этих больных остается нормальным.

Клиническая картина. Главные симптомы болезни обусловлены поражением печени и ЦНС. Печень в первую очередь подвергается токсическому воздействию меди. Неврологические проявления заболевания чаще всего приходятся на возраст 15-30 лет, а поражение печени у тех же больных наблюдается в 5-6-летнем возрасте и даже раньше.

Долгие годы оно протекает бессимптомно или имеет стертую клиническую картину, поэтому заболевание чаще диагностируется только при появлении неврологической симптоматики. На начальной стадии болезни изменения в печени неспецифические — мелко- и среднекапельная жировая дистрофия, некрозы единичных гепатоцитов, пери портальный фиброз.

Далее поражение печени при гепатоцеребральной дистрофии протекает как ХАГ с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гипергаммаглобулинемией. Нередки случаи с существенно менее активным течением.

При прогрессировании процесса развивается цирроз печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Болезнь Вильсона-Коновалова может десятилетиями проявляться признаками цирроза печени, часто отмечаются заболевания циррозом печени других членов семьи.

Правильной диагностике способствуют выявление кольца Кайзера-Флейшера, исследование содержания церулоплазмина, биопсия печени.

Существует также абдоминальная форма болезни — форма Керара, при которой поражение печени преобладает в течение всей болезни и рано осложняется печеночной недостаточностью [Подымова С. Д., Яснова Н. И., 1983].

Постоянное наличие больших количеств несвязанной меди в сыворотке крови и повышенное отложение ее не только в печени, но и в других органах приводит к повреждению головного мозга, роговицы, почек, скелета, гемолизу эритроцитов.

Среди неврологических симптомов следует выделить флексорно-экстензорный тремор. Его выраженность колеблется от едва заметного дрожания рук до трясения и всего тела. Тремор усиливается при волнении и целенаправленных действиях. Умеренный тремор у ряда больных может быть более выраженным на одной стороне. Тремор пальцев вытянутых рук типичный, «порхающий».

Мышечная дистония в большей или меньшей степени отмечается у всех больных. Неврологические симптомы дрожательно-ригидной формы демонстрируют различные сочетания тремора и ригидности.

Кроме того, определяют гипомимию, гиперсаливацию, затрудненную монотонную речь, снижение интеллекта. Акинетико-ригидная форма сопровождается ярко выраженным ригидным синдромом, затрагивающим различные группы мышц.

Движения и речь затруднены, больные отличаются замедленностью и бедностью движений, отмечаются гиперсаливация, макроглоссия, снижение интеллекта.

Поражение почек при гепатолентикулярной дегенерации проявляется периферическими отеками, микрогематурией, незначительной протеинурией, повышением концентрации креатинина в сыворотке крови.

Как ранний симптом может наблюдаться макро- и микрогематурия. Характерны канальцевые нарушения: аминоацидурия, глюкозурия, фосфатурия, микрогематурия.

Наиболее часто в моче обнаруживают треонин, тирозин, лизин, валин, фенилаланин.

Острый внутрисосудистый гемолиз часто осложняет течение болезни Вильсона-Коновалова, у 15% пациентов могут быть его клинические проявления.

Гемолиз обычно временный, проходит самостоятельно, предшествуя ярким клиническим проявлением поражения печени в течение нескольких лет; приходится дифференцировать его от несфероцитарной, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии. Иногда острый гемолиз может наблюдаться одновременно с острой печеночной недостаточностью.

Смерть в этих случаях наступает от острой печеночной и почечной недостаточности. Предполагается влияние больших количеств свободной меди в плазме на мембраны эритроцитов и гемоглобин.

При болезни Вильсона-Коновалова может наблюдаться костно-суставной синдром с остеопорозом или остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника.

Диагноз можно установить на основании типичной клинической картины: поражение печени и нервной системы, семейный характер заболевания, кольцо Кайзера-Флейшера на роговице при исследовании с помощью щелевой лампы. Следует заметить, однако, что кольцо Кайзера-Флейшера появляется на поздних стадиях болезни и может отсутствовать у детей и молодых больных. Кроме того, оно неспсцифично и может наблюдаться при первичном билиарном циррозе.

Диагноз подтверждают данные о нарушении обмена меди:

  1. снижение содержания или отсутствие церулоплазмина в сыворотке крови (обычно 0-200 мг/л при норме 350 мг/л); эти показатели выявляются у 95% больных и 10% здоровых гетерозиготных носителей;
  2. увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови до 300 мкг/л и более;
  3. повышение содержания меди в органах, в частности в биоптатах печени, до 250 мкг/с сухой массы и более;
  4. повышение экскреций меди с мочой (более 200 мкг/сутки при норме меньше 70 мкг/сутки).

Для количественного определения меди в биопататах печени используют атомно-абсорбционную спектрофотометрию, рентгеноструктурный анализ. Гистологическое выявление меди производится с помощью окраски рубеановой кислотой, родамином и орсеином, но диагностическое значение их ограничено.

В последние годы для диагностики болезни Вильсона-Коновалова используют поглощение печенью радиоактивной меди. Эта методика имеет особую ценность для выявления не только больных с гепатолентикулярной дегенерацией, но и гетерозиготных носителей.

Соотношение радиоактивности печени через 24 и 2 и после внутри венного введения изотопа в норме равно 1,4/9, тогда как при болезни Вильсона-Коновалова это соотношение составляет 0,2/0,3. Гетерозиготные носители и больные с «невильсоновскими» заболеваниями печени имеют соотношение, равное единице.

Кинетика радиоактивной меди позволяет дифференцировать болезнь Вильсона — Коновалова от гепатоцеребрального синдрома при заболеваниях печени.

Лечение. Патогенетическая терапия гепатоцеребральной дистрофии направлена на выведение избытка меди из организма для предупреждения ее токсического воздействия.

Рекомендуется диета № 5 по Певзнеру, богатая белком, с ограничением содержащих медь продуктов: баранины, курятины, утятины, колбасы, рыбы, ракообразных, шампиньонов, кресс-салата, щавеля, лука-порея, редиса, бобовых, орехов, чернослива, каштанов, шоколада, какао, меда, перца и др. Используются препараты, связывающие и выводящие медь из организма.

  • БАЛ-британский антилиюзит (2,3-димеркаптопропанол) вводится внутримышечно по 1,25-2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней. Другая методика применения — введение 200-300 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев до получения эффекта. Применение препарата ограничено из-за болезненности инъекций и появления признаков интоксикации при длительном лечении.
  • Унитиол (5% раствор), по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 25–30 внутримышечных инъекций. Повторные курсы через 2-3 мес.
  • D-пеницилламин получил наибольшее распространение при лечении гепатоцеребральной дистрофии. Механизм действия препарата точно не установлен; предполагают, что он образует такие соединения с медью, которые легко фильтруются через почечные клубочки, т.е. увеличивается выведение меди с мочой, Дозы, рекомендуемые различными авторами, составляют от 0,3-1,3 до 3-4 с/сут в зависимости от величины экскреции меди с мочой. Оптимальная доза препарата 0,9-1,2 с/сут. Лечение проводится в течение всей жизни. Доза препарата должна устанавливаться ежегодно, а при длительном лечении — каждые 2 года на основании выделения меди с мочой, контрольных биопсий печени и определения содержания меди в биоптатах.

Клиническое улучшение под влиянием лечения выражается в сглаживании неврологической симптоматики, снижении активности воспалительного процесса в печени. При успешной терапии под влиянием D-пеницилламина выведение меди с мочой увеличивается в 3-5 раз.

По данным ряда авторов, в первые 2-3 недели от начала лечения наблюдают усугубление неврологической симптоматики и ухудшение функциональною состояния печени, сменяющиеся их улучшением. В литературе есть описания полного исчезновения клинических симптомов болезни и активности хронического гепатита и цирроза по данным биопсии печени спустя годы после применения препарата.

При лечении D — пенициллмином возможны гематологические, почечные и кожные осложнения.

Злокачественный агранулоцитоз, преходящая тромбоцитопения и лейкопения наиболее часто наблюдаются в первые 6 недели лечения; контрольные анализы крови сначала делают 2 раза в неделю, а затем 1 раз в месяц.

 Нефротический синдром наблюдается обычно в период от 2 месяца до 2 лет после начала лечения. Он может исчезать спонтанно или при применении глюкокортикоидов.

Кожные осложнения — локальная и генерализованная эритема, уртикарные высыпания, геморрагические кожные экстравазаты, сухость кожи лица; при очень длительном применении препарата иногда возникают глубокие язвы на конечностях, чаще на голенях. Прекращение приема D-пеницилламина приводит к исчезновению кожных осложнений. Из других осложнений возможны диспепсические расстройства, снижение или потеря вкуса.

Противопоказанием к лечению D-пеницилламином служат лейкопения, тромбоцитопения, а также прекома и кома.

В лечении гепатоцеребральной дистрофии широко применяют витамины B1 и В6, так как при этом заболевании избыточные количества меди блокируют их активность. Показаны препараты, улучшающие обмен гепатоцитов. Имеются сообщения о лечебном эффекте значительно менее токсичного, чем D-пеницилламин, сульфата цинка, он тормозит абсорбцию меди в кишечнике. Доза — 200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

Прогноз. Течение заболевания прогрессирующее, ведущее к инвалидности. Прогноз значительно улучшился с применением D-пеницилламина; на ранних стадиях заболевания он в ряде случаев способствует нормализации клинической картины и сохранению работоспособности. Терапия на поздних стадиях болезни не предотвращает осложнений цирроза печени.

Профилактика заключается в раннем обнаружении болезни. Существенное значение для успеха терапии и предотвращения тяжелых поражений нервной системы и печени, свойственных развернутой стадии болезни Вильсона-Коновалова, имеет ранняя диагностика заболевания.

Источник: //ftiza.info/gepatolentikulyarnaya-distrofiya-bolezn-vilsona-konovalova-ili-gepatotserebralnaya-degeneratsiya/

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатоцеребральная дистрофия (лентикулярная дегенерация) – хро­ническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, которое характеризуется преобладающим поражением подкорковых узлов центральной нервной системы и печени. Описано в 1883 г. К. Вестфалем и в 1912 г. С. Вильсоном. Термин «гепатоцеребральная дистрофия» предложил в 1948 г. Н.В. Коновалов.

Этиология, патогенез. Тип наследования аутосомно-рецес-сивный. В патогенезе заболевания имеет значение наследственно обусловленное нарушение метаболизма меди.

При нормальном состоянии ор­ганизма основная масса меди, поступающая с пищей, после всасывания в кишке выводится с желчью или почками с помощью церулоплазмина – бел­ка, ответственного за транспортирование ионов меди в кровеносном русле.

И лишь небольшая часть (так называемая прямая медь) поступает в органы и ткани в комплексе с альбуминами.

При наличии гепатоцеребральной дис­трофии нарушение метаболизма проявляется снижением концентрации це­рулоплазмина в крови, вследствие чего происходит чрезмерное накопление меди, которая связывается с сывороточным альбумином и накапливается в различных тканях организма, особенно в мозге и печени.

Это накопление определяется, прежде всего в подкорковых узлах, главным образом в скор­лупе. Накопление меди определяется также в коре большого мозга, моз­жечке, печени, селезенке, почках и радужной оболочке глаза. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что вызывает нарушение окислительно-восстановительных про­цессов в клетке.

Патоморфология. Дегенеративные изменения наблюдаются в го­ловном мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке и хрусталике глаза. Но наиболее выражены патологические изменения в под­корковых ядрах.

Прослеживаются также дистрофические изменения нерв­ных клеток с очагами размягчения, образованием микрокист, разрастанием нейроглии. Отмечаются изменения мелких сосудов мозговой ткани с крово­излиянием вокруг них, периваскулярным отеком.

Клиника. Заболевание возникает в возрасте 6-35 лет, чаще всего – в 10-15 лет.

Клиника характеризуется следующими симптомами: нарастаю­щей мышечной ригидностью; неритмичными гиперкинезами (хореиформными, атетоидными, торсионными); дрожанием конечностей в разных вариантах: мелко-, крупноамплитудном, палидарном, интенционном; изме­нением психики, в отдельных случаях – эпилептическими приступами.

Специфическим симптомом гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера зеленовато-коричневого цвета. Оно определяется во время исследования среды глаза в свете щелевой лампы, встречается почти у всех больных и имеет абсолютное диагностическое зна­чение. Появление кольца может задолго предшествовать развитию основ­ных неврологических симптомов.

Важным клиническим признаком гепатоцеребральной дистрофии явля­ется также поражение печени, которое имеет характер цирроза. Его развитие может происходить через стадию хронического активного гепатита. Однако у большинства больных цирроз печени определяется лишь с помощью био­химических методов исследования. Расстройства чувствительности, пира­мидной патологии не наблюдается.

В зависимости от преобладания тех или других симптомов различают пять основных форм гепатоцеребральной дистрофии:

  • брюшную;
  • ригидно-аритмогиперкинетическую;
  • дрожательную;
  • дрожательно-ригидную;
  • экстрапирамидно-корковую.

Брюшная форма характеризуется преобладающим нарушением функ­ции печени, селезенки, гепато- и спленомегалией, асцитом, геморрагиче­ским синдромом. Неврологические симптомы появляются на более поздних стадиях болезни.

Ранняя ритдно-аритпмотперкинетическая форма по характеру течения является самой злокачественной. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7-15 лет, им, как правило, предшествуют поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.

Отмечаются амимия, дисфагия, дизартрия. В развитой стадии характерен гемибализм-гиперкинез по типу крыльев бьющейся птицы.

Дрожательная форма встречается главным образом у взрослых. Дрожание может быть первым признаком заболевания.

Оно появляется и усиливается во время выполнения произвольных движений и может охватывать мышцы лица, челюстей, глазных яблок, мягкого неба. Речь становится скандирован­ной и дрожащей.

Дрожание большей частью сочетается с мозжечковыми сим­птомами. Течение болезни – преимущественно доброкачественное.

У многих больных дрожание и ригидность развиваются параллельно и почти одновременно (дрожательно-ригидная форма заболевания). При этой форме дрожание проявляется главным образом в руках, а ригидность -в ногах.

Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В. Коноваловым, ха­рактеризуется расстройством высших мозговых функций, наличием пара­личей, эпилептических приступов, снижением интеллекта с деградацией личности.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Гепато­церебральная дистрофия должна быть заподозрена в том случае, когда раз­вивается экстрапирамидная симптоматика, а также имеются признаки соче­тания неврологической, печеночной патологии и психических расстройств.

Диагноз подтверждают такие признаки:

  • кольцо Кайзера – Флейшера;
  • снижение концентрации церулоплазмина в плазме крови до 0-200 мг/л, норма – 240-450 мг/л);
  • повышение экскреции меди с. мочой гиперкупрурия (более 1,6 мкмоль/сут, норма – 0,14-1,06 мкмоль/сут);
  • гипокупремия, связанная с выраженной недостаточностью церуло­плазмина (менее 4 мкмоль/л, норма – 4,22-22,6 мкмоль/л);
  • гипераминоацидурия (более 7,1-14,3 ммоль/сут, норма – 7,1 ммоль/сут).

На ранних стадиях болезни, особенно, при отсутствии подобного забо­левания в семье, рекомендуется также определение меди в биоптате печени (в 1,5-5 раз выше нормы) и исследование кинетики радиоактивности меди (наблюдается значительная задержка выведения меди из крови).

Применя­ют нейровизуализационные методы диагностики: КТ или МРТ, благодаря которым, определяют атрофические изменения в области больших полуша­рий мозга, мозжечка, подкорковых структур с соответствующим расшире­нием субарахноидальных пространств и желудочковой системы, наличие очагов сниженной плотности (на КТ) или усиления сигнала (при МРТ) в участке чечевицеподобных ядер, бледного шара, таламуса.

Гепатолентикулярную дегенерацию необходимо дифференцировать с хронической стадией летаргического энцефалита, рассеянным склерозом, малой хореей.

Для хронической стадии летаргического энцефалита харак­терны преобладание амиостатического синдрома, окулогирных кризов, вегетативных нарушений в виде гипергидроза, сальности кожи; в анамне­зе – острое инфекционное заболевание с искаженной формулой сна.

Для рассеянного склероза, кроме мозжечковых и гиперкинетических симпто­мов, характерны поражения центральной нервной системы в виде ретро-бульбарного неврита, наличие пирамидной патологии, изменений глубокой чувствительности и функции тазовых органов.

При малой хорее мышечная ригидность и дрожание нехарактерны, часто наблюдаются признаки ревма­тического процесса и поражение клапанного аппарата сердца.

Лечение. Препаратом выбора является пеницилламин (купренил), который эффективно действует в 90 % случаев. Препарат назначают перорально: на протяжении первой недели – по 1 капсуле (250 мг) через день, на вторую неделю – по 1 капсуле ежедневно.

В дальнейшем каждую неде­лю увеличивают суточную дозу на 250 мг, контролируя экскрецию меди с мочой до 1-2 г. Начало лечения пеницилламином сопровождается резким увеличением экскреции меди (до 200-400 мг в течение дня). В этом случае может наблюдаться даже ухудшение состояния больного.

Улучшение, как правило, наступает через несколько недель и даже месяцев. Если до этого времени экскреция меди не превышает 150 мг в день, переходят к поддер­живающей терапии: назначают 500-750 мг препарата в день (2-4 раза до еды).

Пеницилламин вызывает дефицит пиридоксина, поэтому необходимо одновременно со специфической терапией назначать ежедневный прием 25-50 мг этого препарата.

Если больной не переносит пеницилламина, можно назначать цинка сульфат – 200 мг перорально 3 раза в день. Эффективность его объясняется свойством микроэлементов цинка препятствовать всасыванию меди в пище­варительном канале.

Назначают также лечение, направленное на улучшение функции печени. Рекомендуются внутривенные инфузии 5 % раствора глюкозы, витамины, пре­параты кальция. Применяют гепатопротекторы: карсил, эссенциале форте и т. п.

Большое значение имеет диета. В рационе ограничивают количество животного белка и жира, обогащая его углеводами и витаминами. Изымают также продукты, содержащие много меди: шоколад, орехи, печень, грибы, шпинат и т. п.

Источник: //nevro-enc.ru/zabolevaniya-nervnoj-sistemy/nasledstvennye-zabolevanija/s-porazheniem-jekstrapiramidnoj-sistemy/gepatolentikuljarnaja-degeneracija.html

Болезнь Вильсона

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях.

Болезнь Вильсона может протекать в брюшной, ригидно-аритмогиперкинетической, дрожательной или экстрапирамидно-корковой форме. Диагностика болезни Вильсона включает офтальмологическое обследование, биохимические анализы мочи и крови, МРТ или КТ головного мозга.

Основу патогенетической терапии составляют тиоловые препараты, которые могут приниматься в течении нескольких лет и даже пожизненно.

E83.0 Нарушения обмена меди

Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФ-азы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях.

Первооткрыватель заболевания — А.К. Вильсон, описавший заболевание в 1912 году, в отечественной медицине — Н.А. Коновалов. Патогенез болезни Вильсона был выявлен в 1993 году.

Понятию «болезнь Вильсона» соответствуют также: болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатоцеребральная, дистрофия гепатолентикулярная, дегенерация лентикулярная прогрессирующая.

Болезнь Вильсона

Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3-q21.1). Организм человека содержит около 50-100 мг меди. Суточная потребность меди для человека — 1-2 мг.

95% абсорбированной в кишечнике меди, транспортируется в форме комплекса с церулоплазмином (один из глобулинов сыворотки, синтезируемых печенью) и только 5% в форме комплекса с альбумином.

Кроме того, ион меди входит в состав важнейших метаболических ферментов (лизилоксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.).

При болезни Вильсона происходит нарушение двух процессов обмена меди в печени — биосинтез главного медьсвязывающего белка (церулоплазмина) и выведение меди с желчью, следствием чего становится повышение уровня несвязанной меди в крови. Концентрация меди в различных органах (чаще всего в печени, почках, роговице и головном мозге) увеличивается, что приводит к их токсическому поражению.

Согласно классификации Н.В. Коновалова различают пять форм болезни Вильсона:

  • брюшная
  • ригидно-аритмогиперкинетическая
  • дрожательно-ригидная
  • дрожательная
  • экстрапирамидно-корковая

Для болезни Вильсона характерен клинический полиморфизм. Первые проявления заболевания могут появиться в детстве, юношестве, в зрелом возрасте и гораздо реже в зрелом возрасте.

В 40-50% случаев Болезнь Вильсона манифестирует с поражения печени, в остальных — с психических и неврологических расстройств.

С вовлечением в патологический процесс нервной системы обнаруживается кольцо Кайзера-Флейшера.

Брюшная форма развивается преимущественно до 40 лет. Характерный признак — тяжелое поражение печени по типу цирроза печени, хронического гепатита, фульминантного гепатита.

Ригидно-аритмогиперкинетическая форма манифестирует в детском возрасте. Начальные проявления — мышечная ригидность, амимия, смазанность речи, трудности при выполнении мелких движений, умеренное снижение интеллекта. Для этой формы заболевания характерно прогрессирующее течение, с наличием эпизодов обострения и ремиссии.

Дрожательная форма возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Преобладающим симптомом является тремор. Кроме того, могут наблюдаться брадикинезия, брадилалия, тяжелый психоорганический синдром, эпилептические приступы.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается весьма редко. Ее начало схоже с началом какой-либо из вышеперечисленных форм. Для нее характерны эпилептические припадки, экстрапирамидные и пирамидные нарушения и выраженный интеллектуальный дефицит.

Офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера-Флейшера. Биохимические исследования мочи обнаруживают повышенную экскрецию меди в суточной моче, а также снижение концентрации церулоплазмина в крови. С помощью визуализационных методов (КТ и МРТ головного мозга) обнаруживают атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, а также базальных ядер.

При диагностике болезни Вильсона неврологу необходимо дифференцировать ее от паркинсонизма, гепатоцеребрального синдрома, болезни Геллервордена-Шпатца. Основным дифференциально-диагностическим признаком этих заболеваний является отсутствие характерных для болезни Вильсона кольца Кайзера-Флейшера и расстройств обмена меди.

Основой патогенетического лечения является назначение тиоловых препаратов, в первую очередь — D-пеницилламина либо унитиола. Главное преимущество купренила — низкая токсичность и возможность длительного приема при отсутствии побочных эффектов.

Его назначают по 0,15 г (1 капсула) в сутки (только после еды), в дальнейшем, в течение 2,5-3 месяцев дозу увеличивают до 6-10 капсул/сутки (оптимальная доза).

Лечение D-пеницилламином проводится годами и даже пожизненно с небольшими перерывами (на 2-3 недели) в случае появления побочных эффектов (тромбоцитопения, лейкопения, обострения язвенной болезни желудка и т. д.).

Унитиол назначают в случае непереносимости (плохой переносимости) D-пеницилламина. Длительность одного курса лечения — 1 месяц, после чего лечение приостанавливают на 2,5-3 месяца.

В большинстве случаев наступает улучшение общего состояния пациента, а также регресс неврологических симптомов (скованности, гиперкинезов).

В случае доминирования гиперкинезов рекомендовано назначение небольших курсов нейролептиков, при ригидности — леводопы, карбидопы, тригексифенидила.

В случае тяжелого течения болезни Вильсона, при неэффективности консервативного лечения за рубежом прибегают к трансплантации печени. При положительном исходе операции состояние пациента улучшается, восстанавливается обмен меди в организме. В дальнейшем лечение пациента составляет иммуносупрессивная терапия.

В России на сегодня постепенно внедряется в клиническую практику метод биогемоперфузии с изолированными живыми клетками селезенки и печени (т. н. аппарат «вспомогательная печень). Немедикаментозное лечение состоит в назначении диеты (стол №5) в целях исключения продуктов богатых медью (кофе, шоколад, бобовые, орехи и т.

д.).

В случае своевременного диагностирования болезни Вильсона и проведения адекватной медьснижающей терапии возможна нормализация общего состояние пациента и обмена меди в организме. Постоянный прием тиоловых препаратов по схеме, назначенной врачом-специалистом, позволяет поддерживать профессиональную и социальную активность пациента.

Для предотвращения рецидивов болезни Вильсона рекомендовано проведение лабораторных исследований крови и мочи пациента несколько раз в год. Необходим контроль следующих показателей: концентрация меди, церулоплазмина и цинка. Кроме того, рекомендовано проведение биохимического анализа крови, общего анализа крови, а также регулярные консультации у терапевта и невролога.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/wilsons

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация)

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

  • Немедикаментозное лечение

    Немедикаментозные мероприятия направлены на изменение образа жизни пациента: отказ от алкоголя, соблюдение диеты, отказ от применения гепатотоксических препаратов.

    Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны придерживаться диеты, которая направлена на уменьшение поступления меди в организм.

    С этой целью необходимо исключить продукты с высоким содержанием меди , к которым относятся: баранина, свинина, мясо фазана, уток, гусей, кальмары, семга, субпродукты (печень, почки, сердце), морепродукты (устрицы, креветки, крабы, лобстер, морские гребешки, мидии), соевые продукты, орехи, грибы, сухофрукты (изюм, финики, чернослив), некоторые фрукты (авокадо), фасоль, горох, чечевица, пшено, ячмень, ржаной хлеб, свежий картофель, молочный шоколад, какао, минеральная вода.

    В одной порции потребляемого продукта должно содержаться менее 0,1 мг меди. Порцией можно считать 3-4 унции мяса, рыбы, дичи (1 унция – 28,35 г); ½ чашки овощей; 1 кусок хлеба.

    • меди в различных продуктах
      Продукт меди (мг/г веса) Стандартная порция меди в порции
      Мясные и рыбные продукты
      Рыба 0,61 120 0,07
      Индейка 0,71 120 0,09
      Цыпленок 0,34 120 0,04
      Говядина 0,82 120 0,10
      Свиная печень 141,14 120 16,94
      Яйца и молочные продукты
      Яйцо 0,8 40 0,03
      Сыр Чеддер 0,44 120 0,05
      Мягкий сыр 0,45 120 0,05
      Молоко 0,33 120 0,04
      Хлебобулочные изделия
      Хлеб из пшеничной муки 1,07 30 0,03
      Кекс 0,60 30 0,02
      Морепродукты
      Морские гребешки 0,27 120 0,03
      Моллюски 6,08 120 0,73
      Крабы 7,39 120 0,89
      Креветки 1,75 120 0,21
      Устрицы 2,89 120 0,35
      Мидии 4,75 120 0,57
      Лобстер 36,60 120 4,39
      Сладости
      Патока 43,36 15 0,65
      Леденцы 1,18 15 0,02
      Овощи
      Горох 2,38 120 0,29
      Фасоль обыкновенная 3,95 120 0,47
      Соя 109 120 0,13
      Фрукты
      Консервированный яблочный сок 0,20 120 0,02
      Авокадо 1,68 120 0,20
      Изюм 1,68 30 0,05
      Орехи
      Грецкие орехи 6,51 30 0,20
      Арахисовое масло 8,53 30 0,26
      Супы
      Луковый суп 1,49 15 0,20
      Бульон из говядины 0,20 15 0,00
      Грибы
      Высушенные 2,12 50 0,11
      Консервированные 2,30 50 0,12
      Напитки
      Чай 0,025 120 0,03
      Кока-Кола (в бутылках) 0,001 356 0,00
      Кока-Кола (в банках) 0,004 356 0,001
      Спрайт (в бутылках) 0,004 356 0,001
      Спрайт (в банках) 0,001 356 0,00
      Апельсиновый сок (в бутылках) 0,003 356 0,001

       

    Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны употреблять деминерализованную или дистиллированную воду, если питьевая вода содержит значительные количества меди (более 100 мкг/л). В литре воде, которая предназначена пациентам с болезнью Вильсона-Коновалова должно быть не более 1 мкг меди.

    Рекомендуется бессолевой режим – соль должна содержать 0,7 г% меди. Не следует готовить и хранить пищу в медной посуде.

    Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны регулярно консультироваться с диетологом о составе своего пищевого рациона.

    Пациенты должны отказаться от приема алкоголя и избегать применения гепатотоксических препаратов.

    К гепатотоксичным относятся следующие лекарственные средства: нестероидные противовоспалительные препараты ( индометацин , ибупрофен ( Нурофен ) ); изониазид ; вальпроевая кислота ( Депакин ) ; эритромицин ; амоксициллина /клавуланат ( Аугментин , Амоксиклав ) ; кетоконазол ( Низорал ) ; хлорпромазин ( Аминазин ) ; эзетимиб ( Эзетрол ) ; аминогликозиды ; амиодарон ( Кордарон ); метотрексат ; метилдопа ( Допегит ); толбутамид ).

  • Источник: //www.smed.ru/guides/43608

    Болезнь вильсона-коновалова (гепатолентикулярная дегенерация)

    Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

    Определение:БолезньВильсона-Коновалова (гепатолентикулярнаядегенерация) – генетически детерминированноезаболевание, при котором вследствиенарушения обмена и избыточного накоплениямеди возникают тяжелые поражениявнутренних органов, в первую очередьпечени и ЦНС.

    МКБ-10: Е83.0- Нарушения обмена меди.

    Этиология. Гепатолентикулярнаядегенерация является редким генетическиобусловленным страданием. Патологическиесдвиги в организме при болезниВильсона-Коновалова вызваны накоплениемв тканях токсических концентрациймеди.

    Механизм наследованияболезни аутосомно-рецессивный.Гетерозиготами по данному заболеваниюявляются более 1% практически здоровыхлюдей. Вероятность данной патологииочень высока у потомства близкородственныхбраков.

    Ответственный завозникновение болезни дефектный генрасположен в 13-й хромосоме. Ген кодируетР-тип АТФазы, осуществляющей трансмембранныйперенос меди. Этот белок являетсяключевым звеном в цепи транспорта медииз лизосом гепатоцитов в желчь.

    При егонедостатке в печени накапливаетсябольшое количество ионов меди, обладающихтоксическим действием. Генетическийдефект обусловливает также недостаточностьсинтеза в печени альфа-2 глобулина -церулоплазмина.

    Дефицит церулоплазминавызывает нарушения обмена меди не тольков печени, но и в других органах, преждевсего паренхиматозных, а также в тканяхголовного мозга.

    Патогенез. Спищей за сутки в организм человекапоступает 2-5 мг меди. Ионы меди всасываютсяв кишечнике, и поступают по воротнойвене в печень. В гепатоцитах медьсвязывается и выделяется из организмас желчью (1.2-1.

    7 мг/сутки). Некотороеколичество связанной меди используетсяклетками для синтеза металлсодержащихферментов.

    Незначительная часть ионовмеди в виде лабильного комплексногосоединения с альбумином циркулирует вкрови и выделяется с мочой.

    Недостаточныйсинтез церулоплазмина, основноготранспортного белка для меди, затрудняетиспользование этого элемента для синтезаметаллопротеаз – ферментов, необходимыхв цикле тканевого дыхания клетоквнутренних органов, кроветворной ткани.

    Не связанная с церулоплазмином медьчрезмерно накапливается в плазме крови,в печени, почках, головном мозге, роговице.Связываясь с SH-группамибелков, ионы меди блокируют ключевыеферменты метаболических процессов,вызывая дистрофию и гибель клеток.

    Приболезни Вильсона-Коновалова имеет местопарадоксальная ситуация: нарушениебиологических процессов вследствиенедостаточного транспорта меди и,одновременно, отравление организмамедью.

    Присутствиеповышенной концентрации меди в гепатоцитахвызывает некрозы в печени, выраженнуювоспалительную реакцию. Морфологическиеизменения в органе соответствуютхроническому гепатиту с переходом вцирроз печени.

    Избыток свободныхионов меди в эритроцитах может вызватьострый внутрисосудистый гемолиз крови.

    //www.youtube.com/watch?v=f5g0HqvdMV8

    Накопление медив чечевидных ядрах, подкорке, кореголовного мозга вызывает разнообразныедвигательные расстройства, снижениеинтеллекта.

    При этом заболеваниивозникают также поражения почек, костейскелета.

    Клиническаякартина. Первыесимптомы болезни обнаруживаются между6-30 годами, обычно до 15 лет. Мужчины иженщины болеют с одинаковой частотой.

    Клиническая картинаскладывается из симптомов пораженияпечени, неврологических и психическихрасстройств. Бывает заметнойгиперпигментация кожных покрововвследствие нарушения порфириновогообмена.

    Как правило,обнаруживается специфический симптомболезни Вильсона-Коновалова – кольцоКайзера-Флейшера – зеленовато-буроекольцо по периферии роговицы, а иногдаи на ее внутренней поверхности. Этокольцо лучше наблюдать в свете щелевойлампы.

    Из внутреннихорганов в первую очередь поражаетсяпечень. В начале заболевания может иметьместо ее бессимптомное или малосимптомноепоражение без очевидных клиническихпроявлений и отклонений лабораторныхи биохимических проб. Этот периодсоответствует неспецифическим морфологическим изменениям в печени:жировая дистрофия, некрозы единичныхгепатоцитов, перипортальный фиброз.

    В дальнейшемпоявляются симптомы свойственныехроническому гепатиту с высокойактивностью воспалительного процессаи циррозу печени с печеночно-клеточнойнедостаточностью: слабость, диспепсическиерасстройства, боли в животе, желтуха.

    У некоторых больныхзаболевание протекает в изолированнойабдоминальной форме (форма Керара),когда симптомы поражения печени являютсяединственным проявлением болезни. Приэтой форме заболевания рано развиваетсяпеченочная недостаточность.

    В типичных случаяхневрологические симптомы появляютсяв старшем детском или юношеском возрасте.Первыми возникают мышечная дистония,флексорно-экстензорный тремор.

    Выраженность тремора колеблется отнезначительного дрожания рук досотрясения всего тела. Типичен «порхающий»тремор пальцев вытянутых рук.

    Становятсязаметными макроглоссия, гиперсаливация,гипомимия, затрудненная монотоннаяречь, сниженный интеллект.

    В 15% случаев болезньосложнятся острым внутрисосудистымгемолизом, проявляющимся анемией,желтухой, темной окраской мочи. Иногдагемолиз провоцирует острую печеночно-почечнуюнедостаточность, приводящую больногок гибели.

    Поражение почекприводит к формированию нефротическогосиндрома. Характерны канальцевыенарушения: глюкозурия, аминацидурия,фосфатурия, микрогематурия.

    Костно-суставнойсиндром проявляется остеопорозом,остеомаляцией, поражением коленныхсуставов и позвоночника. Возможныоссалгии, спонтанные переломы костей.

    Диагностика. Общий анализкрови: анемия, ретикулоцитоз (пригемолитичесих кризах), увеличенная СОЭ.

    Общий анализ мочи:протеинурия, глюкозурия, аминоацидурия,микрогематурия, увеличение экскрециимеди свыше 100 мкг/сутки. При гемолитичесихкризах: билирубин, гемоглобин, гемосидерин.

    Биохимическийанализ крови: снижение содержанияцерулоплазмина (0-200 мг/л при норме 250-450мг/л), увеличение концентрации несвязанной с церулоплазмином меди свыше300 мкг/л, повышение активности АСТ, АЛТ,щелочной фосфатазы. Выявляетсягипопротеинемия, увеличение содержаниябилирубина, гамма-глобулинов.

    УЗИ брюшной полости:гепатоспленомегалия, симптомы циррозапечени, портальной гипертензии.

    Биопсия печени:признаки хронического гепатита с высокойактивностью воспалительного процесса,признаки цирроза печени. В тканевыхструктурах печени повышено содержаниемеди.

    Радиоизотопноеисследование печени с радиоактивнымизотопом меди: Выявляются признакиизбыточного накопления изотопа как убольных, так и у гетерозиготных носителейгена данного заболевания.

    Дифференциальныйдиагноз. Дифференциальныйдиагноз проводят с хроническимигепатитами, циррозами печени, врожденнымии приобретенными гемолитическимианемиями. Решающим моментом в разграничениигепатолентикулярной дегенерации отэтих заболеваний является выявлениекольца Кайзера-Флейшера, низкая активностьцерулоплазмина, высокое содержаниемеди в крови, в моче, в тканях печени.

    План обследования.

    • Общий анализ крови.

    • Общий анализ мочи.

    • Исследование суточной экскреции меди с мочой.

    • Биохимический анализ крови: активность церулоплазмина, содержание свободной меди, общий белок и фракции, билирубин, холестерин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза.

    • Биопсия и морфологическое исследование ткани печени.

    • Исследование содержания меди в тканях печени.

    • Радиоизотопное исследование печени с введением изотопа меди.

    Лечение. Назначаютдиету с ограничением содержащих медьпродуктов.

    Из медикаментозныхсредств используются препараты,связывающие и выводящие медь из организма.

    Унитиол (5% раствор)назначают по 5-10 мл внутримышечноежедневно или через день, курс 25-30инъекций. Повторные курсы спустя 2-3месяца.

    БАЛ – британскийантилюизит (2,3-димеркаптопропанол),вводят внутримышечно по 1,25 – 2,5 мг/кг 2раза в день в течение 10-20 дней. Перерывмежду курсами 20 дней. Эта же доза может вводиться постоянно в течение несколькихмесяцев до получения эффекта.

    D-пеницилламинявляется наиболее эффективным средствомлечения гепатоцеребральной дистрофии.Доза препарата устанавливаетсяиндивидуально на основании определениятемпа выведения меди с мочой. Вводят от0,3-1,3 г до 3-4 г в сутки. Лечение этимпрепаратом проводят пожизненно.

    Возможныгематологические (тромбоцитопения,лейкопения, агранулоцитоз), почечные(нефротический синдром), кожные (эритема,уртикарные высыпания, сухость кожилица) осложнения, диспепсическиерасстройства, снижение или потеря вкуса.

    Меньшим чем D-пенициламинпобочным действием обладает препараттриентин.

    Назначаютсявитамины В1и В6.Показаны препараты, улучшающие обменв гепатоцитах: эссенциале-форте, легалон,липостабил и др.

    Тяжелое течение,преимущественно абдоминальная формаболезни Вильсона-Коновалова являетсяпоказанием для ортотопической пересадкипечени.

    Прогноз. Течениеболезни прогрессирующее, без адекватноголечения быстро приводящее к тяжелойинвалидизации и смерти больных.

    Источник: //studfile.net/preview/5016591/page:32/

    WikiMedZnayka.Ru
    Добавить комментарий