H44.5 Дегенеративные состояния глазного яблока

Дегенеративные состояния глазного яблока > Клинические протоколы МЗ РК

H44.5 Дегенеративные состояния глазного яблока

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «8» сентября 2016 года

Протокол №16

Дегенеративные состояния глазного яблока – состояния, возникающие в результате процесса дегенерации и приводящие в итоге к полной слепоте.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
H44.5   Дегенеративные состояния глазного яблока 16.49   Эвисцероэнуклеация  
H44.3 Другие дегенеративные болезни глазного яблока   16.42   Эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи

 
Дата разработки протокола: 2016 год.  

Пользователи протокола: офтальмологи.

 

Категория пациентов: взрослые.

 

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

I стадия – стадия начальных изменений; передне – задняя ось глаза от 23 до 18 мм, рубцовые изменения роговицы и склеры, дистрофия роговицы, травматическая катаракта (набухающие, пленочная), плавающие и единичные фиксированные помутнение стекловидного тела, плоская ограниченная отслойкасетчатки.

II стадия – стадия развитых изменений; ось глаза 20 – 17 мм, грубые васкуляризированые рубцы роговицы, уменьшение ее диаметра, грубые втянутые рубцы склеры, атрофия и васкуляризация радужки, окклюзия зрачка, катаракта в виде плотных тканевых пленок с новообразованными сосудами, множественные фиксированные помутнения стекловидного тела, распространенная отслойка сетчатки и реснитчатого тела.

III стадия – далеко зашедших изменений; ось глаза 17-15 мм и менее, уменьшение, уплощение роговицы и ее рубцовое перерождение, рубеоз и атрофия радужки, прочные тканевые пленчатые новообразования в области хрусталика, расширяясь в переднюю камеру и стекловидное тело, фиброз и швартообразование в стекловидном теле, тотальная отслойка сетчатки.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [2]

Жалобы:

·   отсутствие зрения;·   косметический дефект в виде опущения верхнего века;·   слезотечение;·   светобоязнь на парном глазу.

Анамнез:

·   перенесенная травма, ожог/тяжелое воспаление глаза (увеит).

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования:

·   бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

Визометрия:·   отсутствие зрения, возможно снижение зрения на парном глазу.

Биомикроскопия

·   состояние век и конъюнктивальных сводов: верхнее веко опущено, глазная щель прикрыта, своды глубокие, иногда рубцы.

Тонометрия (бесконтактно).

Ультразвуковое исследование глазного яблока:·   оценить состояние заднего отрезка: деструкция, экссудат, гема, отслойка сетчатки, фиброз оболочек.

Электрофизиологическое исследование глаза:

·   ориентировочное зрение, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва, симпатическое раздражение на парном глазу

Диагностический алгоритм: смотрите приложение 1.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне [2,3]

 

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

 

Физикальное обследование: нет.

 

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

 

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

 

Диагностический алгоритм: смотрите приложение 1.

 

Перечень основных диагностических мероприятий[3]:

·               промывание слезных путей;·               офтальмоскопия;·               УЗИ глазного яблока. 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

·               ЭФИ с определением ориентировочногоVIS, ЭРГ, ЗВП;·               циклоскопия парного глаза.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [8,11,12]

ДиагнозОбоснование для дифференциальной диагностикиОбследованияКритерии исключения диагноза
Кератит Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром.При биомикроскопии – наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изъязвления.
Птоз (блефароптоз) Жалобы на опущение верхнего века. Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан При биомикроскопии: размер глазного яблока не изменен,роговица прозрачная.
Врожденный микрофтальм Жалобы на врожденное уменьшенное глазное яблоко или его отсутствие Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан При биомикроскопии: наличие уменьшенного глазного яблока ,укорочение конъюнктивальных сводов,укорочена ширина глазной щели.

Атропин (Atropine)
Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лидокаин (Lidocaine)
Преднизолон (Prednisolone)
Проксиметакаин (Proxymetacaine)
Пропофол (Propofol)
Тимолол (Timolol)
Тобрамицин (Tobramycin)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фентанил (Fentanyl)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

 

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет

Другие виды лечения: нет.

 

Показания для консультации специалистов:

·     при наличии сопутствующей патологии. 

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: нет.

Индикаторы эффективности лечения: нет. 

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

·     с целью устранения угрозы симпатического раздражения парного глаза, устранения косметического дискомфорта, купирования болевого синдрома проводится оперативное лечение – эвисцероэнуклеация с формированием объемной культи;  

Немедикаментозное лечение:

Режим общий 3.Стол № 15. 

Медикаментозное лечение:

·     при сопутствующем высоком давлении в глазу применяется В – адреноблокаторы;

·     для профилактики послеоперационного воспалительного процесса – антибиотики местного применения.

Лекарственное средство (МНН)Фармакологические группыСпособ введенияРазовая доза икратность примененияДлительность курса леченияУД
Дексаметазон   суспензия глазная 0,1% 5 мл Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли, 4-6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме 3 недели УД – C [15,16]
Дексаметазон раствор для инъекций 0,4% 1 мл   Глюкокортикоиды для системного применения Парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции 0,5 – 1,0 мл, 1 раз 4 суток УД – C [15,16]
Преднизолон раствор для инъекций 30 мг\мл Глюкокортико стероиды Внутримышечно 60 мг, 1 раз в сутки 5 суток УД – C [15,16]
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл   или   Тобрамицин капли глазные 5 мл Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли, 6 раз в сутки 10 суток УД – C [17]
Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли, 6-8 раз в день 10 суток   УД – B [27]
Тимолол глазные капли 0,5% В-адреноблокатор Местно в конъюнктивальную полость 2 капли, 2 раза До 7 суток УД – B [29, 30]
протектор слезной пленки   Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли, 3-4 раза в день 1-2 месяца УД – B [25, 26]  
Проксиметакаин, капли глазные 15 мл   Местноанестезирующее средство Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли, 1 раз 1 сутки УД – B [22-24]
Лидокаин раствор для инъекций 2% Местноанестезирующее средство Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций 0,5 мл, 1 раз в сутки 4 суток УД – B [22-24]
Премедикация
Атропина сульфат раствор для инъекций 1 мл 1 мг\мл Алкалоид беладонны, третичные амины Внутримышечно 1 мл, 1 раз 1 сутки УД – B [31,32]
Дифенгидрами́н ампулы 1 мл Антигистаминный препарат  Внутримышечно –премедикация Внутривенно –атаралгезия 0,3 мл, 1 раз       0,5 мл, 1 раз   1 сутки УД –GPP
Анестезия
Трамадол ампулы 1 мл Опиоидные наркотические анальгетики Внутримышечно 1 мл, 1 раз 1 сутки УД – C [22, 33]  
Фентанил 0,005% 1 мл Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные Внутривенно 1,0 мл, 1 раз 1 сутки УД – B [22,34,35]
 1 мл Опиоидные наркотические анальгетики Внутримышечно 1,0 мл, 1 раз  1 сутки УД – C [22, 38, 39]
Пропофол эмульсия 20 мл Наркозные средства Внутривенно 200 мг, 1 раз 1 сутки УД – B [22,34,35]

Перечень основных лекарственных средств:·               дексаметазон;·               левофлоксацин;·               проксиметакаин;·               натрия гиалуронат.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

·               тобрамицин;·               преднизолон;·               тимолол;·               лидокаин;·               атропина сульфат;·               дифенгидрами́на;·               трамадол;·               фентанил;·               тримеперидин;·               пропофол.

Хирургическое вмешательство (УД – В) [3,5,6,7,8]:

Виды операции:

·               эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи;

Цель: профилактика развития симпатического воспаления на парном глазу, создание условий для глазного протезировании, путем образования опорно-двигательной культи.

Показания:

·               наличие признаков симпатизации на парном глазу;·               отсутствие условий для глазного протезирования;·               отсутствие зрительных функций: VIS = 0 (ноль).

Противопоказания:

·               наличие соматической патологии, с противопоказанием к анестезиологическому пособию. 

Другие виды лечения: нет.

 

Показания для консультации специалистов[2,3]:

·               при наличии сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

 

Индикаторы эффективности лечения (УД – В) [5,6,7,8]:

·               купирование признаков симпатического воспаления на парном глазу;·               создание оптимальных условий для глазного протезирования. 

Дальнейшее ведение:

амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.

Показания для плановой госпитализации:·               уменьшение размера глазного яблока;·               опущение верхнего века, сужение глазной щели;·               отсутствие зрения;·               отсутствие оптимальных условий для глазного протезирования;·               признаки симпатического  раздражения на парном глазу. 

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%B4%D0%B5%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%8F%D0%B1%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0/14991

МКБ: H44.5 Дегенеративные состояния глазного яблока :: Расшифровка кода, лечение

H44.5 Дегенеративные состояния глазного яблока

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Причины
  4. Симптомы
  5. Диагностика
  6. Лечение
  7. Профилактика

 Название: H44,5 Дегенеративные состояния глазного яблока.

H44.5 Дегенеративные состояния глазного яблока

 Атрофия глазного яблока. Это состояние, при котором происходит деформация и уменьшение размеров глазного яблока со значительным снижением зрительных функций. Основными причинами развития атрофии глаза являются тяжёлые травмы органа зрения, длительные воспаления, отслойка сетчатки.

Симптоматически атрофия глазного яблока проявляется отсутствием зрения, уменьшением глаза в размерах. Для диагностики используют как основные методики – УЗИ глаза, офтальмоскопия, биомикроскопия, тонометрия, так и дополнительные – рентгенография, КТ или МРТ орбит, электроретинография.

Лечения уже возникшей атрофии не существует; превентивные (хирургические и медикаментозные) меры направлены на сохранение глаза, как органа.

 Атрофия глазного яблока – это патологическое состояние, возникающее как осложнение тяжёлых травм или воспалений, при котором глазное яблоко уменьшается в размерах и полностью теряет свои функции.

В связи с постоянным ростом бытового и криминального травматизма органа зрения увеличивается и количество случаев утраты трудоспособности в результате развития атрофии глазного яблока. Гипотония глаза, возникающая вследствие повреждений, является основным механизмом развития атрофии и встречается в 25% случаев при проникающих ранениях и в половине случаев после контузии глаза.

Кроме того, атрофия глазного яблока является одной из ведущих причин удаления (энуклеации) глаза. Чаще патология развивается у мужчин, преимущественно трудоспособного возраста.

H44.5 Дегенеративные состояния глазного яблока  Наиболее частыми причинами развития атрофии глазного яблока являются травмы глаза с повреждением его оболочек, тяжёлый воспалительный процесс (увеит, нейроретинит), тотальная отслойка сетчатки.  В основе патогенетического механизма атрофии глаза при увеите или отслойке сетчатки лежит развитие гипотонического синдрома. Происходит нарушение работы цилиарной мышцы, снижение секреторной способности, усиление увеосклерального оттока. Выраженное и стойкое угнетение секреции водянистой влаги способствует расширению сосудов сетчатки, повышению проницаемости капилляров и выходу жидкости из сосудистого русла – всё это приводит к нарушению нормальной трофики тканей. В результате нарушения питания структур глаза наступают выраженные дегенеративные изменения в сетчатке, диске зрительного нерва, роговице. Глазное яблоко постепенно уменьшается в размерах, зрение пропадает, развивается атрофия глазного яблока.  Травмы глаза делятся на производственные, бытовые, сельскохозяйственные, детские и полученные в боевых условиях. Производственные травмы органа зрения часто встречаются в горнодобывающей и химической отрасли. Характеризуются тяжёлым течением с частым последующим развитием атрофии глазного яблока. В сельском хозяйстве травмы органа зрения – это повреждения, нанесённые рогом или копытом домашних животных, орудием труда. Учитывая, что такой вид травм сочетается с инфицированием землей или удобрениями, неблагоприятные исходы возникают гораздо чаще, чем при других видах травм.

 Бытовые травмы глаза связаны с несоблюдением техники безопасности при выполнении хозяйственных или домашних работ. Большую часть бытовых травм получают в состоянии алкогольного опьянения. Дети получают травму глаз чаще в школьном возрасте.

Повреждающими факторами могут быть карандаши и лыжные палки, хоккейные клюшки, проволока Боевые травмы органа зрения имеют особо тяжёлый характер повреждений и практически всегда неблагоприятный исход.

Несмотря на многообразие травм глаза и их причин, любая из них может привести к изменению офтальмотонуса, вторичным воспалительным и дегенеративным процессам с исходом в атрофию глазного яблока.

 На основании размера переднезадней оси (ПЗО) и изменений в структурах глаза в офтальмологии выделяют следующие стадии атрофии глазного яблока:
 • начальная стадия (ПЗО превышает 18 мм).

Отмечаются дистрофические изменения в роговице, наличие травматической катаракты, незначительные помутнения в стекловидном теле, отслойка сетчатки в одном квадранте.
 • развитая стадия (ПЗО меньше 17 мм). Происходит атрофия роговицы и радужки.

В стекловидном теле образуются шварты, отслойка сетчатки распространяется на несколько квадрантов.
 • далекозашедшая стадия (ПЗО меньше 15 мм). В этой стадии на роговице формируется бельмо; отслойка сетчатки во всех квадрантах.

 При развитии атрофии острота зрения, как правило, сохраняется на уровне светоощущения, в конечных стадиях глаз полностью слепнет. Визуально отмечается уменьшение размера глаза по сравнению со здоровым, помутнение роговицы.

Учитывая, что атрофия глазного яблока является финальной стадией травмы или воспаления, то и сопутствующие симптомы зависят от первоначального заболевания. При травмах отмечаются жалобы на сильную боль, чувство инородного тела, блефароспазм. При воспалительных заболеваниях может иметь место снижение зрения, светобоязнь, болевой синдром в области век. При отслойке сетчатки пациенты часто жалуются на фотопсии (вспышки в глазу), появление мушек либо резкое появление тёмной пелены перед глазами.

 Основной метод диагностики патологии – УЗИ глазного яблока, которое проводит врач-офтальмолог. В процессе исследования определяется длина переднезадней оси, осматриваются изменения во внутренних структурах глаза. При всех патологиях, потенциально опасных в плане развития атрофии глазного яблока, проводят детальный опрос для уточнения момента возникновения жалоб. Выполняется офтальмоскопия (позволяет оценить степень и характер изменений стекловидного тела, иногда осмотреть сетчатку, обнаружить инородное тело); биомикроскопия глаза (выявляет локализацию травмы, изменения на роговице и радужке); тонометрия (ВГД в острых случаях определяется пальпаторно, в отдалённые сроки — инструментально).  Перечень других методов диагностики зависит от первичного заболевания. При травмах глазного яблока дополнительно проводится рентгенография (для определения локализация рентгенконтрастных инородных тел), КТ орбит (выявление металлических, стеклянных, пластмассовых инородных тел) и магнитно-резонансная томография (диагностика органических инородных тел, уточнение повреждения склеральной капсулы и мягких тканей, глазных мышц, зрительного нерва).

 Важные сведения о состоянии сетчатки даёт электрофизиологическое исследование (электроретинография).

Особенно информативным для прогноза зрительных функций является определение порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва.

Если глазное дно не визуализируется, а порог электрического фосфена очень высок (превышает 600 мкА), то можно думать о тяжёлых и, возможно, необратимых изменениях во внутренних отделах сетчатки и неэффективности хирургического лечения.

 Лечения уже возникшей атрофии глазного яблока не существует. Важная задача врача-офтальмолога – не допустить прогрессирования заболеваний или травм глаза до атрофии.  Для этого применяют как консервативные, так и хирургические методики.  Консервативное лечение проводят при воспалительных заболеваниях глаз. Оно включает в себя противовоспалительную, антибактериальную, иммуносупрессивную терапию, применение цитостатиков. При травмах используют комплексный подход, который заключается в профилактике инфекционных и посттравматических осложнений (антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, противошоковая терапия, профилактика столбняка), а также проведении первичной (ПХО), а затем и вторичной хирургической (ВХО) обработки раны глаза. При ПХО путем ревизии всех квадрантов глазного яблока определяется протяжённость раны. ВХО проводят через 2 недели. Основная цель вторичной обработки – улучшить остроту зрения. Для этого осуществляют удаление образовавшейся катаракты и гемофтальма (крови в стекловидном теле).

 При отслойках сетчатки используют различные хирургические методы лечения, направленные на сближение слоёв сетчатки, восстановление её целостности. Удаление (энуклеацию) глазного яблока проводят только при очень тяжёлых повреждениях и при отсутствии перспективы восстановления зрения.

 На профилактику развития атрофии глазного яблока направлены мероприятия по снижению травматизма органа зрения у детей и взрослых.

Так, для снижения травматизма на производстве необходима автоматизация технических процессов с ограничением ручного труда, обеспечение качественной системы освещения и вентиляции в цехах, регулярная проверка знаний техники безопасности у рабочих.

В быту необходимо соблюдение всех требований безопасности при работе с электроинструментами, острыми ножами. Для предотвращения детских травм необходим контроль со стороны взрослых и на улице, и дома.

Требуется проведение санпросвет работы врачами-офтальмологами в виде лекций, где взрослым доступно объясняются самые частые причины травм у детей и меры их предупреждения.
 К вторичной профилактике атрофии глазного яблока относится оказание своевременной офтальмологической помощи, выявление воспалительных изменений или признаков отслойки сетчатки в глазном яблоке на ранних стадиях и назначение полноценного грамотного лечения.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: //kiberis.ru/?p=60933

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий