I63 Инфаркт мозга

I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63 Инфаркт мозга

Описание диагноза:

Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период.

Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА.

Соп.:Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями.

Дифференциальный диагноз:

1.Геморрагический инсульт. При исследовании люмбальной пункции у больного с ишемическим инсультом в ликворе отсутствует примесь крови, что характерно для геморрагического, когда весь ликвор равномерно окрашен кровью. Ишемический инсульт возникает обычно в период покоя в отличие от геморрагического инсульта.

При ишемическом инсульте отсутствуют менингеальные симптомы, характерно медленное нарастание общемозговых симптомов. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

2.При опухолях передней центральной извилины возникают очаговые двигательные эпилептические припадки, поражение ствола мозга опухолевым процессом, сопровождается парезом взора вверх.

3.Абсцесс головного мозга. В анамнезе: наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха, постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговой симптоматики, данные эхоэнцефалоскопии со смещением срединных структур мозга, КТ, МРТ подтверждение диагноза.

4. Мигрень. Для нее характерен молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта, предшествующие приступы мигрени. Оглушение, менингеальные и не резко выраженные очаговые симптомы появляются на фоне резко выраженной головной боли со рвотой, и регрессируют после купирования болевого приступа.

КТ, МРТ может проводиться для исключения инсульта (в частности мигренозного инсульта) при затянувшемся приступе мигрени. Возможен также мигренозный инсульт как осложнение мигрени.

В этом случае важным фактором диагностики будет наличие приступов мигрени в анамнезе, завершение обычно затянувшегося приступа мигрени инсультом.

IХ. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Гипотензивная терапия: Амлодипин, Лориста;

2. Дезагреганты: АСК;

3. Статины: Ловастин;

4. Ноотропная терапия: Пирацетам;

5. Двигательная реабилитация;

6. Физиолечение.

Х. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ:

Показания к реабилитации: правосторонний гемипарез, гемигипестезия правосторонняя – 1б, нарушение суставно-мышечного чувству справа, легкая шаткость в позе Ромберга. Степень нарушения навыков ходьбы – ходит без хромоты, медленно. Количественная шкала использования паретичной руки – 85%.

Цель реабилитации: увеличить использование правой руки на 10-15% за счет улучшения ловкости и координации с ограничением кардионагрузок.

План двигательной реабилитации:

1. Занятия по развитию навыков тонкой моторики;

2. Упражнения кинезиотерапии для верхней конечности для тренировки ловкости, задания на сообразительность;

3. Групповые занятия ЛФК.

ХI. ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика:

  1. отказ от курения, алкоголя;
  2. контроль артериального давления;
  3. диетотерапия;
  4. контроль липидов в крови;
  5. физическая активность;
  6. контроль веса;
  7. избегать стрессовые ситуации;
  8. лечение СД;
  9. лечение мерцательной аритмии.

Вторичная профилактика:

1. гипотензивная терапия: β-АБ, диуретики, ингибиторы АПФ;

2. антиагреганты: АСК;

3. статины: симвастатин, аторвастатин;

4. ангиопретекторы: курантил;

  1. контроль артериального давления;
  2. контроль липидов в крови;

7. отказ от курения, алкоголя;

8. диетотерапия;

9. наблюдение в динамике.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Температура: 36,3°C. Жалобы: онемение правых конечностей, снижение зрения, вероятные когнитивные нарушения. Кожный покров: чистый, нормальной влажности, обычной окраски. Склеры обычной окраски. Дыхательная система: перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 уд/мин. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 58 уд/мин. I тон ослаблен, признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процессов реполяризации желудочков. АД 126/78 мм.рт.ст. Желудочно-кишечный тракт: Живот при поверхностной пальпации: мягкий, безболезненный Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Неврологический статус: ВКФ снижены, I пара: нормосмия. II пара: правосторонняя гомонимная гемианопсия. III-IV- V-VI-VII, IX-X-XI-XII пары: интактны. VIII пара: слух сохранен, легкая шаткость в позе Ромберга. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез – 4б; Поверхностная чувствительность: гемигипестезия справа; снижение суставно-мышечного чувства; Координация: дефект пальценосовой пробы без зрительного контроля, сенсетивная атаксия. ВКФ: Семантическая афазия, акалькулия, алексия, предметная агнозия. Динамика состояния: положительная. Диагноз: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период. Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА. Соп.:Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями. Назначения: Стол 10, двигательная реабилитация Режим стационарный 02.11.2016 г. План двигательной реабилитации: 1.Занятия по развитию навыков тонкой моторики; 2.Упражнения кинезиотерапии для верхней конечности для тренировки ловкости, задания на сообразительность; 3.Групповые занятия ЛФК.   Rp: Tab. Acidi acetylsalicylici 0.5 D. t. d. N 10 S. По 1/4 таблетке 1 раза в день после еды, ежедневно до отмены. Rp: Tab. Lovastatini 0.1 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды. Rp: Tab. Amlodipini 0.01 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 1 раз в сутки. Rp: Sol. Piracetami 20%-5,0ml D. t. d. N 10 in amp. S. В вену по 5,0 мл (предварительно растворив в 10 мл 0,9% NaCl) 1 раз в сутки в течение 10 дней..    
Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Температура: 36,3°C. Жалобы: онемение правых конечностей, снижение зрения, вероятные когнитивные нарушения. Кожный покров: чистый, нормальной влажности, обычной окраски. Склеры обычной окраски. Дыхательная система: перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 уд/мин. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 53 уд/мин. I тон ослаблен, признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процессов реполяризации желудочков. АД 130/80 мм.рт.ст. Желудочно-кишечный тракт: Живот при поверхностной пальпации: мягкий, безболезненный Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Неврологический статус: ВКФ снижены, I пара: нормосмия. II пара: правосторонняя гомонимная гемианопсия. III-IV-VI-VII, IX-X-XI-XII пары: интактны. V пара: чувствительность на лице: легкая правосторонняя гипестезия. VIII пара: слух сохранен, легкая шаткость в позе Ромберга. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез – 4б; Поверхностная чувствительность: гемигипестезия справа; снижение суставно-мышечного чувства; Координация: дефект пальценосовой пробы без зрительного контроля, сенсетивная атаксия. ВКФ: Семантическая афазия, акалькулия, алексия, предметная агнозия. Динамика состояния: положительная. Диагноз: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период. Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА. Соп.:Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями. Назначения: Стол 10, двигательная реабилитация Режим стационарный 03.11.2016 г. План двигательной реабилитации: 1.Занятия по развитию навыков тонкой моторики; 2.Упражнения кинезиотерапии для верхней конечности для тренировки ловкости, задания на сообразительность; 3.Групповые занятия ЛФК. Rp: Tab. Acidi acetylsalicylici 0.5 D. t. d. N 10 S. По 1/4 таблетке 1 раза в день после еды, ежедневно до отмены. Rp: Tab. Lovastatini 0.1 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды. Rp: Tab. Amlodipini 0.01 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 1 раз в сутки. Rp: Sol. Piracetami 20%-5,0ml D. t. d. N 10 in amp. S. В вену по 5,0 мл (предварительно растворив в 10 мл 0,9% NaCl) 1 раз в сутки в течение 10 дней.  

Выписной эпикриз

Источник: //lektsii.org/16-33866.html

МКБ: I63.9 Инфаркт мозга неуточненный :: Расшифровка кода, лечение

I63 Инфаркт мозга

 I63,9 Инфаркт мозга неуточненный.

I63.9 Инфаркт мозга неуточненный

 Инфаркт мозга неуточненный, инсульт лакунарный, лакунарный инфаркт.

 Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
 Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца. Чаще возникает у пожилых.

I63.9 Инфаркт мозга неуточненный

 Инсульты делятся на 2 большие группы: ишемические и геморрагические. В зависимости от этиологии первые могут быть кардиоэмболическими (окклюзия обусловлена образовавшимся в сердце тромбом), атеротромботическими (окклюзия вызвана элементами атеросклеротической бляшки) и гемодинамическими (вызванными сосудистым спазмом).

Кроме того, выделяют лакунарный инфаркт мозга, вызванный закупоркой церебральной артерии небольшого калибра, и малый инсульт с полным регрессом возникшей неврологической симптоматики в период до 21 дня с момента сосудистой катастрофы.

 Геморрагический инсульт классифицируют на паренхиматозное кровоизлияние (кровотечение в вещество головного мозга), субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в подпаутинное пространство церебральных оболочек), кровоизлияние в желудочки головного мозга и смешанное (паренхиматозно-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное). Наиболее тяжелое течение имеет геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки.

 К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия.  С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).  Клиника инсульта складывается из общемозговых, менингеальных (оболочечных) и очаговых симптомов. Характерна острая манифестация и быстрое прогрессирование клиники. Обычно ишемический инсульт имеет более медленное развитие, чем геморрагический. На первый план с начала заболевания выходят очаговые проявления, общемозговые симптомы, как правило, слабо или умеренно выражены, менингеальные — зачастую отсутствуют. Геморрагический инсульт развивается более стремительно, дебютирует общемозговыми проявлениями, на фоне которых появляется и прогрессивно нарастает очаговая симптоматика. В случае субарахноидального кровоизлияния типичен менингеальный симптомокомплекс.  Общемозговые симптомы представлены головной болью, рвотой и тошнотой, расстройством сознания (оглушенность, сопор, кома). Примерно у 1 из 10 пациентов с геморрагическим инсультом наблюдается эпиприступ. Нарастание отека головного мозга или объема излившейся при геморрагическом инсульте крови приводит к резкой внутричерепной гипертензии, масс-эффекту и угрожает развитием дислокационного синдрома со сдавлением мозгового ствола.  Очаговые проявления зависят от местоположения инсульта. При инсульте в бассейне сонных артерий возникает центральный гемипарез/гемиплегия — снижение/полная утрата мышечной силы конечностей одной стороны тела, сопровождающееся повышением мышечного тонуса и появлением патологических стопных знаков. В ипсилатеральной конечностям половине лица развивается парез мимических мышц, что проявляется перекосом лица, опущением уголка рта, сглаживанием носогубной складки, логофтальмом; при попытке улыбнуться или поднять брови пораженная сторона лица отстает от здоровой или вовсе остается неподвижной. Указанные двигательные изменения происходят в конечностях и половине лица контрлатеральной очагу поражения стороны. В этих же конечностях снижается/выпадает чувствительность. Возможна гомонимная гемианопсия — выпадение одноименных половин зрительных полей обоих глаз. В ряде случаев отмечаются фотопсии и зрительные галлюцинации. Зачастую наблюдается афазия, апраксия, снижение критики, зрительно-пространственная агнозия.

 При инсульте в вертебробазилярном бассейне отмечается головокружение, вестибулярная атаксия, диплопия, дефекты зрительных полей, дизартрия, мозжечковая атаксия, расстройства слуха, глазодвигательные нарушения, дисфагия.

Достаточно часто появляются альтернирующие синдромы — сочетание ипсилатерального инсульту периферического пареза черепно-мозговых нервов и контрлатерального центрального гемипареза.

При лакунарном инсульте гемипарез или гемигипестезия могут наблюдаться изолированно.

 В течении инсульта выделяют несколько этапов: острейший период (первые 3-5 сут. ), острый период (первый месяц), восстановительный период: ранний — до 6 мес. И поздний — от 6 до 24 мес. Неврологические симптомы, не подвергшиеся регрессу в течение 24 мес.

С начала инсульта являются резидуальными (стойко сохранившимися).

Если симптомы инсульта полностью исчезают в период до 24 ч с момента начала его клинических проявлений, то речь идет не об инсульте, а о преходящем нарушении мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атаке или гипертензивном церебральном кризе).

 Наиболее распространенная причина инсульта – церебральный тромбоз, закупорка сгустком крови (тромбом) артерии, снабжающей головной мозг. Возникает такой сгусток (бляшка) чаще всего при атеросклерозе.  Еще одна причина инсульта – кровоизлияние в мозг, внутреннее кровотечение в головном мозге. Артерия головного мозга, пораженная болезнью, может разорваться (лопнуть) и затопить кровью близлежащие ткани головного мозга. Клетки, питаемые этой артерией, оказываются не в состоянии получать кровь и кислород.  Кровоизлияние же в мозг вероятнее всего происходит, когда у больного отмечается одновременно атеросклероз и высокое кровяное давление.

 Иными словами, причиной инсульта является повреждение нервных клеток,расположенных в головном мозге и контролирующих все функции человеческого организма.

И такие повреждения, а точнее, гибель нервных клеток, наступаютвследствие острого нарушения кровообращения в том или ином отделе мозга, когда еговысокоактивные клетки вдруг перестают получать необходимое и достаточное для нихколичество крови.

В результате кровь по сосудам не течет, клетки мозга гибнут, командк соответствующим мышцам не поступает, что в итоге приводит к параличам, расстройствам зрения, речи и других неврологических нарушениях.

 При инсульте самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, так как именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.  В первую очередь больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям.

 Больной при инсульте транспортабелен всегда лежа, только если это не кома 3-й стадии. Больные редко погибают непосредственно от инсульта, к инсульту чаще всего присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: //kiberis.ru/?p=21436

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий