Истинная пузырчатка

Истинная пузырчатка

Истинная пузырчатка

Истинная пузырчатка. Этиология пузырчатки неизвестна. Наиболее популярной сейчас является инфекционная (вирусная) теория ее происхождения, однако выделить вирус до сих пор не удалось: отсутствуют также убедительные доказательства заразности этого заболевания. Существуют также теории эндокринного, неврогенного, токсического происхождения, аутоиммунная и др.

Из четырех форм акантолитической пузырчатки для стоматологов особый интерес представляет вульгарная пузырчатка, которая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой). Вульгарная пузырчатка — тяжелый буллезный дерматоз, которым страдают преимущественно женщины, чаще в возрасте 40—60 лет.

Течение заболевания, как правило, хроническое или подострое, редко острое. Характерными патогистологическими признаками являются отек и акантолиз, нарушение связей клеток шиловидного слоя.

В результате акантолиза возникает внутриэпителиальный пузырь, а клетки мальпигиева слоя, главным образом шиловидного, приобретают характерную структуру и легко отделяются от подлежащих тканей и друг от друга. Воспалительный процесс выражен слабо.

Слизистая оболочка полости рта при вульгарной пузырчатке поражается у большинства больных (около 70%), причем эти поражения длительное время (несколько месяцев и даже лет) могут быть единственным симптомом заболевания.

Во рту могут поражаться различные участки, но чаще всего щеки, места наибольшего травмирования, а также глотка. В полости рта процесс протекает иначе, чем на коже, что объясняется анатомическими особенностями его эпителия.

Типичные пузыри в полости рта наблюдать обычно не удается: они быстро вскрываются, обнажая эрозивные поверхности, иногда с остатками пузырей по краям. Но, как правило, вульгарная пузырчатка в полости рта протекает без пузырей.

Вначале на месте поражения эпителий мутнеет, в центре очага возникает эрозия, быстро распространяющаяся по периферии. Если по такому помутневшему эпителию провести тампоном, то верхний слой его легко снимается, обнажая эрозивную поверхность.

Эрозия при пузырчатке разных размеров: от небольшой ссадины до обширных поверхностей, синевато-красного цвета, часто они «голые», без налета, или покрыты довольно легко снимающимся фибринозным налетом. Высыпания появляются на неизмененной или умеренно воспаленной слизистой оболочке (рис. 139).

Боли довольно сильные, особенно при приеме пищи и разговоре. Саливация усиливается.

Эрозии инфицируются микрофлорой полости рта, поэтому процесс протекает тяжелее в несанированной полости рта. Присоединение кокковой флоры, и особенно фузоспирохетоза, отягощает состояние больного. Появляется гнилостный запах изо рта.

Особенность клинических проявлений вегетирующей пузырчатки— образование на дне эрозий разрастаний (вегетации), возвышающихся над окружающими участками. Себорейная пузырчатка в полости рта проявляется сходно с вульгарной, а очаги на коже напоминают себорейный дерматит или себорейную экзему.

При листовидной пузырчатке полость рта, как правило, не поражается. Только при очень тяжелых ее проявлениях на слизистой оболочке рта иногда возникают эритема или поверхностные эрозии. Феномен Никольского при акантолитической пузырчатке, как правило, положительный.

Различают три его варианта: 1) если захватить пинцетом покрышку пузыря (на коже) или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, происходит отслойка пленки эпителия на видимо неизмененной слизистой оболочке или коже.

Тонкая пленка очень непрочна и легко рассекается кончиком пинцета («краевой» симптом Никольского); 2) потирание неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между очагами ведет к быстрому образованию пузыря или эрозии; 3) если потереть такие участки, расположенные далеко от очагов поражения и ранее не имевшие высыпаний, также может возникнуть сдвигание верхних слоев эпителия. Второй и особенно третий варианты говорят об усилении степени акантолиза. В некоторых стадиях пузырчатки симптом Никольского может отсутствовать. Нужно помнить, что этот симптом не является строго патогномоничным для данного заболевания.

Облегчает правильную диагностику цитологическое исследование. При вульгарной пузырчатке в мазках-отпечатках или со-скобах со дна эрозий, как правило, обнаруживаются измененные эпителиальные клетки — так называемые акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Тцанка, (рис.140) которые впервые описал Tzank в 1948 г.

Акантолитические клетки пузырчатки характеризуются следующими морфологическими признаками: они круглые и меньше нормальных клеток шиловидного слоя, ядро крупное относительно всей клетки, диаметр его составляет 1/3—1/2 и более диаметра клетки; ядро рыхлое, с 1—6 более светлыми нуклеолами; цитоплазма их двухслойная: светлая перинуклеарная зона и темно-синяя периферическая. Этим клеткам свойствен полиморфизм в окраске, величине клеток и ядер. Встречаются гигантские многоядерные, «монструозные» клетки. При вегетирующей пузырчатке цитологическая картина идентична таковой при вульгарной пузырчатке. Однако при себорейной и листовидной пузырчатке многоядерные клетки, как правило, не обнаруживаются, акантолитические клетки встречаются в меньшем количестве, мономорфны, чаще имеют овальную или неправильно треугольную форму. При оценке цитологической картины необходимо учитывать фазовость течения пузырчатки.

На коже при пузырчатке пузыри возникают на неизмененном или слегка гиперемированном основании, локализуются главным образом в местах трения одеждой, давления, мацерации (живот, спина, подкрыльцовые впадины, паховые складки и т.д.

). Пузыри через несколько часов после возникновения становятся дряблыми и принимают грушевидную форму, затем лопаются, эрозии покрываются корками, часто присоединяется гноеродная инфекция. Эрозии на коже также очень болезненны.

Кроме слизистой оболочки полости рта и кожи, при пузырчатке первично могут поражаться и другие слизистые: глотки, пищевода, желудка, кишечника. Часто обнаруживаются поражения внутренних органов при пузырчатке, а также значительные изменения в центральной и периферической нервной системе. Изменения эти не являются специфическими для пузырчатки и носят дистрофический характер.

Пузырчатка обычно носит хронический характер. До применения кортикостероидов длительность заболевания была около 6 мес, а исход, как правило, смертельным. Лишь в некоторых случаях акантолитическая пузырчатка протекает доброкачественно даже без лечения.

Пузырчатка характеризуется волнообразным течением; периоды обострений сменяются ремиссиями, которые наступают спонтанно, а чаще под влиянием лечения.

В течении пузырчатки различают три фазы: 1) начальную, когда общее состояние страдает мало, высыпания небольшие, эрозии быстро эпителизируются, симптом Никольского может быть отрицательным или слабоположительным, акантолитические клетки в мазках-отпечатках составляют менее 30% по отношению к числу нормальных эпителиальных клеток; 2) обострение, когда все проявления пузырчатки, местные и общие, достигают своего расцвета; 3) фазу преимущественной эпителизации, когда болезнь стихает, симптом Никольского такой же, как в первой фазе, акантолитические клетки встречаются все реже вплоть до полного исчезновения. Эпителизация эрозий при благоприятном течении пузырчатки наступает без рубцов.

Дифференциальная диагностика. Пузырчатку особенно трудно распознать при изолированном поражении полости рта.

Так как многие заболевания сопровождаются пузырями на слизистой оболочке, быстро переходящими в эрозии, вульгарную пузырчатку следует дифференцировать в первую очередь с многоформной экссудативной эритемой, различными формами неакантолитической пузырчатки, лекарственной аллергией, буллезной формой красного плоского лишая, герпетиформным дерматитом.

Неакантолитическая пузырчатка отличается доброкачественным течением. Заболевают, как правило, лица старше 60 лет. Пузыри располагаются под эпителием, имеют напряженную плотную покрышку, так как акантолиза нет, акантолитические клетки не обнаруживаются, а симптом Никольского отрицательный.

Пузырное высыпание как проявление аллергии на лекарственные средства помогает отличить анамнез (прием лекарств), относительно быстрое заживление после отмены препарата-аллергена. Пузыри при этих состояниях располагаются подэпителиально. Акантолиза нет, симптом Никольского, как правило, отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют. Постановка аллергических проб уточняет диагноз.

Пузыри при буллезной форме красного плоского лишая возникают также под эпителием, акантолиза нет. Вокруг пузыря или на других участках слизистой оболочки можно видеть типичные папулы красного плоского лишая.

При герпетиформном дерматите высыпания вначале появляются на коже и она поражается главным образом; изолированные изменения слизистой оболочки, по-видимому, не возникают.

Пузыри располагаются подэпителиально, характеризуются значительным содержанием эозинофилов в них и в подлежащей ткани (отмечается также эозинофилия крови). Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют.

Как правило, повышена чувствительность больного к йоду.

При субэпителиально расположенных пузырях вокруг них или эрозий может легко отслаиваться вся толща эпителия, расположенного на воспаленном основании (4—8 мм).

Пленка в таких случаях толстая, разрывается с трудом. Этот симптом Н. Д. Шеклаков называет симптомом перифокальной субэпителиальной отслойки.

Его можно наблюдать при пузырной форме красного плоского лишая, неакантолитической пузырчатке и т. д.

Лечение. Основными средствами лечения истинной пузырчатки являются кортикостероидные препараты (кортизона ацетат, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон). Их применение у большинства больных приводит к полному или почти полному исчезновению клинических признаков болезни.

Однако, если прекратить лечение, как правило, наступает рецидив. Поэтому лечение таких больных должно проводиться непрерывно даже при полном отсутствии клинических признаков заболевания.

Применяют высокие, так называемые ударные дозы, которые подбирают индивидуально (в среднем около 50 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона в сутки). Такие дозы больные получают в течение 10—15 дней (до нескольких недель), пока не прекратятся новые высыпания.

Затем дозу медленно снижают и доводят до индивидуальных поддерживающих доз (10—25 мг преднизолона или 0,5—1 мг дексаметазона в сутки).

При длительном применении кортикостероидных гормонов почти у всех больных возникают различные побочные явления, понижается сопротивляемость инфекции. Наиболее часто наблюдаются стероидный синдром Иценко — Кушинга, стероидный диабет, повышение артериального давления, остеопороз и ломкость костей, функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы и др.

Для уменьшения этих осложнений рекомендуется ограничение в пище хлорида натрия (поваренная соль) и воды, прием внутрь витаминов, особенно С и группы В, хлорида калия по 0,5—1 г 3 раза в день или панангина. Питание должно быть преимущественно белковым, с ограничением жиров и углеводов.

Больные пузырчаткой могут лечиться не только в стационаре, но и амбулаторно при постоянном контроле и систематическом обследовании врачом каждые 7—10 дней (анализы крови и мочи, крови на сахар, измерение артериального давления). Проводится также лечение осложнений кортикостероидной терапии, симптоматическое лечение.

Местное лечение направлено на борьбу с вторичной инфекцией, уменьшение болевых ощущений.

Рекомендуются тщательная санация полости рта, антисептические растворы в нераздражающих концентрациях, обезболивающие средства в виде ванночек для полости рта, аппликаций, смазываний. Если возникает кандидоз, показана противогрибковая терапия.

При поражении губ страдания больных облегчают мази (0,5% преднизолоновая, мази с антибиотиками, концентрат витамина А и др.). Обязательно также местное лечение кожных поражений.

Даже при правильном и своевременном лечении прогноз при истинной пузырчатке остается серьезным. Летальный исход наблюдается примерно у 1/3 больных.

Источник: //terastom.com/istinnaya-puzyrchatka.html

Пузырчатка истинная (акантолитическая)

Истинная пузырчатка

Представляетсобой злокачественное заболевание –буллезный дерматоз. На невоспаленнойкоже и слизистых оболочках образуютсявнутриэпителиальные пузыри в результатевыраженного акантолиза.

Может захватыватьвесь кожный покров и слизистые оболочки,что приводит к смерти больных. Болеютпузырчаткой лица обоего пола старше 35лет.

Различают 4 клинические формыакантолитической пузырчатки: вульгарную,вегетирующую, листовидную, себорейную(эритематозную).

Вульгарная(обыкновенная) пузырчатка (pemphigusvulgaris)встречается значительно чаще другихформ. У 85% больных заболевание начинаетсяс высыпаний на слизистой оболочкеполости рта (Боровский Е.В., 2001).

Этиологиянеизвестна. Существуют вирусная и аутоиммунная теории этого заболевания.

АвтандиловГ.Г. (1980), Машкиллейсон Н.А. (1981) находилипри пузырчатке в ядрах акантолитическихклеток увеличение содержания ДНК.

Междуувеличением количества ДНК и тяжестьюзаболевания имеется прямая взаимосвязь,что, по-видимому, ведёт к изменениюантигенной структуры этих клеток ивыработке про­тив них аутоантителтипа иммуноглобулинов. Важную роль впатогенезе пузырчатки принадлежитизменениям Т- и В-лимфоцитов.

Ответственностьза активность процесса лежит наВ-лимфоцитах. Количество и функциональноесостояние Т-лимфоцитов определяютвоз­никновение и течение заболевания.

Клинико-морфологическаякартина.Поражение слизистой оболочки полостирта и губ при пузырчатке характеризуетсяобразованием пузырей, имеющих тончайшуюпокрышку, образован­ную верхней частьюклеток шиповатого слоя эпителия.

Междуклетками шиповатого слоя нарушаютсясвязи – явление акантолиза, в результатечего происходит расплавление межклеточныхмостиков с образованием вначале щелей,а затем и пузырей. Пузыри под действиемпищевого комка моментально вскрываютсяи на их месте образуются круглые илиовальные эрозии.

Эрозии ярко-красногоцвета располагаются на фоне неизмененнойили слегка воспаленной слизистойоболочки. Если лечение не начато вовремя,то вновь образуются эрозии, которыемогут сливаться между собой, образуяобширные эрозивные поверхности безсклонности к заживлению. Приём пищи иречь становятся почти невозможными.Изо рта появляется зловонный запах.

Поражённые участки на губах покрываютсякровянистыми гнойными корками. Вследствиепоражения гортани, голос становитсяохриплым. Течение болезни можетосложняться при­соединением грибковой,кокковой и фузоспирохетозной инфекции.

Прилокализации пузырчатки только наслизистой полости рта диагноз необходимоподтверждать цитологическим исследованием.

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка)

Этогруппа пузырных дерматозов, отличающаясяот истинной пузырчатки тем, что для неехарактерно отсутствие акантолиза. Вэту группы включены: буллезный пемфигоидЛевера, рубцующийся пемфигоид идоброкачественная неакантолитическаяпузырчатка слизистой оболочки полостирта.

Этиологияпемфигоида остается не выясненной.Полагают, что в патогенезе заболеванияосновную роль играют аутоиммунныепроцессы. При заболеваниях этой группыпузырных дерматозов кроме отсутствияакантолиза в клетках эпителия, характерносубэпителиальное расположение пузырейи выраженное воспаление в дерме исобственной пластинке слизистойоболочки.

Буллезныйпемфигоид (pemphigoidbullosa)встречается у лиц обычно старше 50-60 лет.У 10% больных заболевание начинается свысыпаний на слизистой оболочке полостирта. Если первично поражается кожа ислизистые других локализаций, то у 15% вдальнейшем поражается слизистая оболочкарта.

Полагают,что vчасти больных заболевание имеетбластоматозный характер (МашкиллейсонА.Л. и др., 1975), а у некоторых оно обусловленотоксикозом или обменными нарушениями,возникающими при патологии внутреннихорганов.

В патогенезе забо­леванияопределённая роль принадлежит аутоиммуннымпроцессам. В крови у больных обнаруживаютциркулирующие антитела типаиммуноглобулинов, имеющие сродство кбазальной мембране эпителия.

Прирадиоиммунофлуоресценции отложениеэтих антител обнаруживают в областибазальной мембраны.

Наслизистой оболочке полости рта появляются1-2 пузыря величиной от 0,5 до 2 см в диаметрес серозным, реже геморрагическимсодержимым. Пузыри могут сохранятьсяв течение нескольких часов и дней, затемпод воздействием травмы вскрываются,на их месте обра­зуются покрытыефибрином слегка болезненные эрозии.При правильном лечении эрозии подвергаютсяэпителизации в течение 3-4 недель.

Краснаякайма губ не поражается. В содержимомпузырей, кроме серозной жидкости,обнаруживают гистиоциты, лимфоциты иэоэинофилы. Гистологически выявляютподэпителиальный пузырь в расщеплённойбазальной мембране. Дно пузыря покрытотолстым слоем лейкоцитов и фибрина.Соединительно-тканный слой отёчен идиффузно инфильтрирован гистиоцитами,большим количеством эоэинофильныхгранулоцитов.

Сосуды полнокровны,эндотелий набухший.

Диагнозустанавливается при сопоставленииклинических данных и результатов гистологического исследования. Прогнозблагоприятный. Возможны спонтанныеремиссии от нескольких месяцев донескольких лет.

Рубцующийсяпемфигоид (pemphigoidcicatricans). Для этого заболевания характернообразование спаек и рубцов на местахвысыпания пузырей на конъюнктиве и вслизистой оболочке полости рта. Болеютчаще женщины старше 50 лет. У 25% больныхвысыпания первоначально появляются наслизистой оболочке рта или гортани.

Этиологияи патогенез не известны. Заболеваниечаще начинается с поражения глаз потипу одно- или двухстороннего конъюнктивита.Сначала образуются мелкие пузыри спрозрачным содержимым, на месте которыхобразуются спайки, располагающиесямежду конъюнктивой и склерой, приводящиек сужению глазной щели, неподвижностиглазного яблока и слепоте.

Вполости рта слизистая оболочка поражаетсяпреимущественно в области неба, щёк.Образуются напряжённые пузыри размером0,2-1,5 см с прозрачным или геморрагическимсодержимым и толстой покрышкой, окружённойвенчиком гиперемии. Пузыри существуютдо нескольких суток, а затем вскрываются.На их месте образуются глубокие эрозии,которые очень медленно эпителизируются.

Эрозии покрываются серовато-белымналётом из некротизированной покрышкии фибрина. При попытке снять этот налётпоявляется кровоточивость. При повторныхпоражениях слизистой оболочки рта наместе глубоких эрозий образуются спайкии рубцы. При прямой РИФ обнаруживаютиммуноглобулины в области базальноймембраны эпителиального пласта. Течениепроцесса хроническое.

Доброкачественнаянеакантолитическая пузырчатка толькослизистой оболочки рта, описаннаяБ.М.Пашковым и Н.Д.Шеклаковым в 1959 г.характеризуется хроническим течениеми поражением только слизистой оболочкирта. Течение заболевания мало отличаетсяот буллезного пемфигоида.

Пузыридиаметром 0,3-1,0 см заполненные серознымили геморрагическим содержимымрасполагаются субэпителиально с плотнойпокрышкой на неизмененной слизистойоболочке, без явлений акантолиза. Черезнесколько часов они вскрываются собразованием слегка болезненных эрозий.

Последние быстро эпителизируются, неоставляя следа.

Многоформнаяэкссудативная эритема и синдромСтивенса-Джонсона

Многоформнаяэкссудативная эритема (erythemaexudativummultiforme)- остро развивающееся заболевание,характери­зующееся полиморфнымивысыпаниями на коже и слизистых оболочках,циклическим течением и склонностью крецидивам в осенне-весенний период.

Поэтиологическому принципу выделяют 2формы заболевания: истинную илиидиопатическую и симптоматическую.Абрамова Е.И. и др. (1975), учитывая патогенеззаболевания, идиопатическую формуотносят к инфекционно-аллергической,а симптоматическую – к токсико-аллергической.

Чаще(до 93%) у больных встречается истиннаяили идиопатическая форма, имеющаяинфекционно-аллергическую природу.

Приэтой форме экссудативной эритемы убольных с помощью кожных тестов нередкоопределяют положительные реакции набактериальные аллергены (стафилококковый,стрептококковый, кишечной палочки). Впатогенезе многоформной экссудативнойэритемы определённую роль играютаутоиммунные процессы.

Состояниеинфекционной аллергии косвенноподтверждается комплексом серологическихреакций – определение антистрептолизина О, С – реактивного белка (Абрамова Е.И.и др., 1975).

Этиологическимифакторами токсико-аллергической формымногоформной экссудативной эритемычаще всего являются медикаменты:сульфаниламидные препараты, аспирин,амидопирин, барбитураты, тетрациклини др.

Инфекционно-аллергическаяформаэкссудативной эритемы обычно начинаетсяостро, часто после переохлаждения:гипертермия до 38-39°С, головная боль,недомогание, боли в горле, мышцах,суставах. Спустя 1-2 суток на этом фонепоявляется сыпь на коже, слизистойоболочке полости рта, красной каймегуб, гениталиях.

Слизистая оболочкаполости рта поражается у 1/3 больных.Изолированное поражение слизистойоболочки полости рта встречается в 5%случаях. Через 2-5 суток после появлениявысыпаний общие явления постепеннопроходят. У ряда больных общие явлениямогут наблюдаться в течение 2-3 недель.

На коже появляются отёчные резкоограниченные пятна или отёчные папулырозового цвета, слегка возвышающиесянад поверхностью кожи (симптом «кокарды»).Папулы склонны к увеличению и могутдостигать 22 мм в диаметре. Центральнаячасть их западает и принимает синюшныйоттенок, а периферия сохраняетрозовато-красный цвет.

В центральнойчасти элемента может возникнутьсубэпидермальный пузырь, наполненныйсерозным, реже геморрагическим экссудатом.Иногда пузыри появляются и на неизменённойкоже.

Наиболее частая локализацияпроцесса – кожа тыла кистей и стоп,разгибательная поверхность предплечий,голеней, локтевых и коленных суставов,реже – кожа ладоней и подошв, половыхорганов.

Тяжестьтечения многоформной экссудативнойэритемы в основном обусловлена пораже­ниемслизистой оболочки полости рта. Процессчаще локализуется на губах, дне полостирта, на щеках и небе. Эритема во ртуначинается внезапно с появления эритемы,особен­но на губах.

Спустя 1-2 сутокобразуются пузыри, которые вскрываютсячерез 2-3 суток с формированием болезненныхэрозий, склонных к слиянию. Эрозиипокрываются желтовато-серым налётом,при снятии которого возникает кровотечение.На поверхности эрозий, расположенныхна красной кайме губ, образуютсякровянистые корки, затрудняющиеоткрывание рта.

При присоединениивторичной инфекции корки приобретаютгряз­но серый цвет. При распространениипроцесса появляется резкая болезненностьэрозий, отделяе­мое с их поверхностистановится обильным, затрудняется речь,становится невозможен приём даже жидкойпищи, что резко истощает и ослабляетбольного. Разрешение процесса наступает через 3-6 недель.

Рецидивы болезни возникают весной и осенью. В редкихслучаях болезнь может приниматьперсистирующее течение, и высыпаниярецидивируют почти непрерывно в течениеряда месяцев и даже лет.

Токсико-аллергическаяформа многоформной экссудативнойэритемы по характеру высыпаний аналогичнытаковым при инфекционно-аллергической.Слизистая оболочка полости рта являетсянаиболее частой локализацией высыпанийпри фиксированной разновидноститоксико-аллергической формы многоформнойэкссудативной эритемы.

Токсико-аллергическойформе многоформной экссудативнойэритемы несвойственна сезонностьрецидивов, они зависят от контактабольного с этиологичес­ким фактором.

Приморфологическом исследовании биоптатов находят отёк и воспалительнуюкруглоклеточную инфильтрацию сосочковогои верхних отделов сетчатого слоясоединительной тка­ни, преимущественновокруг сосудов. При пузырной формеопределяют подэпителиальные полостис серозным экссудатом и небольшимколичеством нейтрофилов и эритроцитов.Эпителий, образующий покрышку пузыря,находится в состоянии некроза.

СиндромСтивенса-Джонсона(син.: острый слизисто-кожно-глазнойсиндром, ectodermosiserosivaplurioficialis,дерматостоматит Баадера) представляетсобой тяжелейшую форму многоформнойэкссудативной эритемы, протекающую созначительным нарушением общего состояниябольных.

Наряду с типичными длямногоформной экссудативной эритемывысыпаниями на коже и слизистых оболоч­кахна фоне общего тяжёлого состояния нагубах, языке, мягком и твёрдом небе,задней стенке зева, дужках, иногда вгортани и на коже появляются пузыри.После вскрытия пузырей образуютсяобширные эрозивные поверхности. Больныене могут разговаривать и принимать дажежидкую пищу.

Процесс нередко сопровождаетсяпоражением глаз: развива­етсяконъюнктивит и кератит (Е.В. Боровский,А.Л. Машкиллейсон, 2001). СиндромСтивенса-Джонсона имеет некоторыесходства с синдромом Лайелла, которыйвозникает как наиболее тяжёлая формалекарственной болезни.

Этот синдром вотличие от синдрома Стивенса-Джонсонасопровождается обширным некролизомэпидермиса и эпителия во рту, высыпаниянапоминают ожог 3 степени, возникаютпосле приёма лекарств (сульфаниламиды,бромиды, препараты йода, антибиотики идр.).

Прогнозпри многоформной эритеме благоприятныйнезависимо от ее клинической формы ивесьма серьезный при синдромеСтивенса-Джонсона, а также при болезниЛайелла.

Наследственныеболезни

Нейрофиброматоз(neurofibromatosis)или болезнь Реклингаузена- врождённое заболевание, характеризующеесяразвитием множественных опухолей типафибром и пигментных пятен на коже, в томчисле и лица, по ходу периферическихнервных стволов, факоматозом сетчатки(пигментные невусы и опухоли на ножках).

На слизистой оболочке полости ртавозникают опухолевидные образованияс гладкой поверхностью на ножке.Гистологически эти опухолевидныеобразования представлены нейрофибрилламии плоскими клетками швановских оболочек.Множественные невромы слизистой оболочкиполости рта являются выражением синдромаэндокринной неоплазии.

Наследуетсяаутосомно-доминантно и впервые проявляетсебя в детском возрасте. В полости ртанаходят множество мелких безболезненныхузелков (В.Н. Мордовцева, Г.М. Цветкова,1993). Множественный нейрофиброматозчасто сочетается с врожденными порокамиразвития.

Описаны случаи озлокачествленияв отдельных узлах данной нейрофибромы(Н.А. Краевский и др ., 1993). В озлокачествленныхузлах при нейрофиброматозе отмечаетсяволнистое строение коллагеновых волокон.Ядра соединительно-тканных клеток идругих клеточных структур крупные свыраженным атипизмом.

Нервные волокнав озлокачествленных узлах не обнаруживаются.Прогноз сравнительно благоприятныйпри диспансерном наблюдении такихбольных.

БолезньРендю-Ослера, семейная геморрагическаятелеангиоэктазия

Этосемейное заболевание характеризуетсямногочисленными телеангиоэктазиямина коже и слизистых оболочках.

Телеангиоэктазии на слизистых оболочкахмогут приводить к кровоте­чениям износа, слизистой полости рта, желудка,почек, прямой кишки или влагалища.

Вверхних отделах дермы и слизистыхоболочках обнаруживают резко расширенныекапилляры и сужение венул в нижней частидермы, собственной пластинке слизистойоболочки и увеличение количестваадвентициальных клеток.

Источник: //studfile.net/preview/6005984/page:16/

Пузырчатка. Клинические рекомендации

Истинная пузырчатка

  • Акантолиз
  • Десмоглеин-1
  • Десмоглеин-3
  • Пузыри
  • Симптом Никольского
  • Акантолитические клетки
  • Поражение слизистой оболочки
  • Отложение IgG
  • Отложение С3 компонента комплемента

PNP – параопухолевая пузырчатка

PAMS – пранеопластический аутоиммунный синдром

ГКС глюкокортикостероидные препараты

ИФА – иммуноферментный анализ

ПИФ – метод прямой иммунофлюоресценции

1.1 Определение

Пузырчатка охватывает группу аутоиммунных, опасных для жизни буллезных заболеваний, характеризующихся вялыми пузырями и эрозиями слизистых оболочек и кожи [1-3].

Опасность болезни обусловлена ее прогрессирующем течением, которое сопровождается усиленными катаболическими процессами с потерей организмом жидкости и белка, а также присоединением вторичной бактериальной и вирусной инфекции, которые могут привести к сепсису и/или порокам сердца.

1.2 Этиология и патогенез

Заболевание возникает в результате формирования аутоантител класса IgG, вызывающих разрушение белков десмоглеина-3, десмоглеина-1, что в последующем приводит к нарушению связей между эпидермальными кератиноцитами [4].

В связи с этим возникает супрабазальный акантолиз – отделение клеток друг от друга.

Предполагается также, что аутоантитела при пузырчатке непосредственно вмешиваются в деятельность молекул и отдельных энзимов (трансглютаминаз), которые ответственны за межклеточную адгезию, что также приводит к акантолизу.

Помимо генетической предрасположенности в формировании пузырчатки, существует множество других триггеров, провоцирующих иммунный ответ.

В некоторых случаях дебют заболевания в педиатрической практике провоцируется приемом лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы, физическими факторами (ожоги, ионизирующее излучение), инфекционными агентами (вирус герпеса 1, 2, 8 типа), употреблением определенных продуктов, контактом с разными химическими веществами и материалами (пестицидами), эмоциональным стрессом. Возможно развитие заболевания на фоне других аутоиммунных состояний [5-7]. Однако, зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным.

Список продуктов, содержащих танины, провоцирующие пузырчатку, включает в себя: лук-порей, чеснок, манго, гуарану, орех, черный грецкий орех, малину, вишню, клюкву, ежевику, розмарин, ванилин, кофе, семена какао, корень имбиря, женьшеня и чеснока, чай, матэ, специи (кориандр, тмин, черный перец) [8].

К препаратам, содержащим тиоловую группу, относится пеницилламин, который в настоящее время используется редко, и препараты, которые применяются чаще (некоторые ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, например, каптоприл).

Также, по некоторым данным, наблюдались случаи возникновения пузырчатки на фоне приёма антибиотиков (цефалоспорины, этамбутол, ансамицины), пиразоловых лекарственных препаратов, иммуномодуляторов (интерлейкин 2, интерферон ?2а), системных ретиноидов, препаратов с сульфгидрильной группой [9-12].

Триггерная пузырчатка сохраняется даже после отмены провоцирующего фактора [13].

1.3 Эпидемиология

В педиатрической практике о встречаемости заболевания статистических данных нет. Среди взрослого населения встречаются приблизительно 2 новых случая заболевания на 1 миллион жителей в год по данным европейских дерматологов. Известно лишь, что самый высокий показатель частоты регистрируемых случаев пузырчатки в педиатрии зарегистрирован в Индии.

По некоторым данным заболеваемость пузырчаткой в педиатрической практике составляет между 0,1 и 0,5 на 100 000 населения [4]. Статистических данных о заболеваемости детей акантолитической пузырчаткой в РФ нет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Пузырчатка (L10):

L10.0 – Пузырчатка обыкновенная

L10.1 – Пузырчатка вегетирующая

L10.2 – Пузырчатка листовидная

L10.3 – Пузырчатка бразильская

L10.4 – Пузырчатка эритематозная (Синдром Сенира-Ашера)

L10.5 – Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами

L10.8 – Другие виды пузырчатки

L10.9 – Пузырчатка неуточненная

1.5 Примеры диагнозов

  • Пузырчатка обыкновенная
  • Пузырчатка вегетирующая
  • Пузырчатка листовидная

1.6 Классификация

Существуют различные клинические формы пузырчатки в детском возрасте:

  • вульгарная (обыкновенная) пузырчатка;
  • листовидная пузырчатка: включает в себя эритематозную пузырчатку, бразильскую пузырчатку, тунисскую пузырчатку;
  • вегетирующая пузырчатка: тип Нойманн и тип Аллопо;
  • параопухолевая пузырчатка (PNP) / паранеопластический аутоиммунный синдром (PAMS);
  • пузырчатка IgA.

Выделение различных клинических форм пузырчатки условно, так как клиническая картина одной формы может напоминать картину другой, кроме того возможен переход одной формы в другую.

1.7 Клиническая картина

Вульгарная пузырчатка – наиболее частая форма заболевания, характеризующаяся образованием вялых пузырей, с тонкой покрышкой, с серозным содержимым, возникающих на визуально неизмененной коже и/или слизистых оболочках. Пузыри хрупкие и быстро вскрываются, оставляя эрозии, которые постепенно заживают.

У детей так же, как и у взрослых, обычно первые высыпания начинают появляться на слизистых оболочках полости рта, губ. Субъективно вызывают болезненность и препятствуют приему пищи, разговору, проглатыванию слюны. Реже встречается поражение слизистых глаза, носа, глотки, пищевода и ректальные повреждения.

Вовлечение кожного покрова может появиться через несколько недель или спустя месяцы после первого возникновения симптомов на слизистых оболочках. Пузыри с прозрачным содержимым на неэритематозном фоне сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток), вскрываясь, образуют постпузырные эрозии.

Характер высыпаний может быть как очаговый, так и множественный. Излюбленная локализация: себорейные зоны (волосистая часть головы, лицо, грудь, межлопаточная область), интертригенозные – подмышечные впадины, конечности.  Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки.

Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения.

При отсутствии лечения почти всегда наблюдается ухудшение общего состояния, присоединение вторичной инфекции, развитие интоксикации и, в конечном итоге, фатальный исход.

При пузырчатке всегда наблюдается положительный симптом Никольского – клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на визуально здоровой коже вдали от очага поражения.

Листовидная пузырчатка (включает редкую эритематозную пузырчатку) характеризуется волнообразным течением с образованием вялых пузырей, преимущественно в себорейных зонах, повторно появляющихся на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием плотных пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Нет вовлечения слизистых оболочек. Симптом Никольского положительный как в очагах поражения, так и на визуально здоровой коже. К данной форме также относится пузырчатка, характерная для определённых регионов (бразильская пузырчатка, тунисская пузырчатка) [15].

Вегетирующая пузырчатка подразделяется на 2 типа: тип Аллопо и тип Нойманна. При типе Аллопо первичные очаги могут представлять собой скорее пустулы, чем пузыри и чаще локализуются на сгибах.

Данный тип может протекать доброкачественно, в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного. При типе Нойманна поражается периорифициальная область в виде вегетаций, которые могут растрескиваться и выделять серозную жидкость.

Очаги поражения носят гипертрофичный и веррукозный характер.

Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии. Симптом Никольского положительный только вблизи очагов. Тип Нойманна в терминальной стадии напоминает вульгарную пузырчатку.

Параопухолевая пузырчатка (PNP) / паранеопластический аутоиммунный синдром (PAMS) сочетается с неблагоприятными заболеваниями, такими как: неходжкинская лимфома, хроническая лимфоцитарная лейкемия, тимома или болезнь Кэстлмена. Данное сочетание болезней встречается более чем в 65% случаев.

Кроме того, признаки PNP/PAMS могут предшествовать данным патологиям.  Сама же пузырчатка проявляется поражением слизистой оболочки: первоначально возникает ограниченный хейлит и/или стоматит, возможно образование длительно сохраняющихся болезненных эрозий, которые приводят к серьезной дисфагии. Нередко наблюдается конъюнктивит и кератит.

Рубцующиеся процессы приводят к нарушению глотания и даже к гастроэзофагальному рефлюксу. Кожная полиморфная сыпь проявляется признаками, напоминающими реакцию “отторжение трансплантата”. При данной форме характерно поражение ладоней.

Самыми сложными и опасными характерными проявлениями могут стать поражения лёгких (альвеолит, облитерирующий бронхиолит, легочный фиброз), часто приводящие к смертельному исходу.

Пузырчатка IgA:

  • тип 1 – пустулёзный субкорнеальный; элементы образуются под роговым слоем и локализованы на конечностях;
  • тип 2 – пустулёзный интрадермальный; проявляется внутриэпидермально расположенными элементами, локализованными на туловище.

2.1 Жалобы и анамнез

Одним из критериев постановки диагноза является выявление при физикальном обследовании, характерных при пузырчатке, высыпаний на кожном покрове. В связи с крайне редким уровнем заболеваемости пузырчаткой в детском возрасте необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими буллёзными дерматозами.

  • При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на наличие:
  • образование вялых пузырей на визуально неизмененной коже и/или слизистых оболочках;
  • локализацию первых высыпаний на слизистой оболочке полости рта;
  • преимущественную локализацию высыпаний;
  • болезненность в области высыпаний;
  • образование эрозий и корок на месте прежних пузырей;
  • ухудшение общего состояния, наличие присоединения вторичной инфекции, проявление интоксикации;
  • наличие положительного симптома Никольского;
  • Сочетание с неходжкинской лимфомой, хронической лимфоцитарной лейкемией, тимомой или болезнью Кэстлмена;
  • Положительный ответ на терапию системными ГКС.

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/puzyrchatka_14214/

Пузырчатка: фото, причины, симптомы, лечение

Истинная пузырчатка

В зависимости от клинической картины патологического процесса различают два основных вида пузырчатки – истинная (акантолитическая) и доброкачественная (неакантолитическая).

Первая является более тяжёлой и опасной, проявляется в разных формах, при отсутствии лечения приводит к осложнениям, опасным для здоровья и жизни.

Вторая протекает легче и мягче, она редко вызывает осложнения, проявляется в разных формах, но не так опасна для здоровья и жизни.

Акантолитические формы:

  • Бразильская.
  • Вегетирующая.
  • Вульгарная (обыкновенная).
  • Листовидная.
  • Эритематозная.

Неакантолитические формы:

  • Рубцующаяся неакантолитическая.
  • Неакантолитическая.
  • Буллезная.

К редким формам относится пузырчатка:

  • Герпетиформная. По своим симптомам похожа на дерматит Дюринга и герпетиформный дерматит, сопровождается сыпью в форме эритематозных бляшек и небольших поверхностных пузырьков с прозрачной жидкостью внутри. В острой форме признаки такие же, как при эриматозной и обыкновенной форме.
  • Лекарственная.

    Причинами заболевания являются генетическая предрасположенность, приём некоторых лекарственных препаратов на фоне снижения иммунитета. В первом случае признаки исчезают после длительного лечения, во втором – почти сразу после отмены лекарств. Чаще всего – это Пиритинол, Типронин, Пеницилламин, Буцилламин, Пироксикам и препараты с содержанием золота.

    Симптомы такие же, как при обыкновенной, листовидной или эритематозной пузырчатке.

  • Паранеопластическая. Развивается на фоне злокачественных опухолей, опасна для жизни, в 90% случаев приводит к летальному исходу. Чаще всего диагностируется при гематологических видах рака – лимфоцитарной лейкемии, макроглобулинемии, лимфомах.
    IgA.

    Различают два типа этой разновидности – субкорнеальный пустулярный дерматоз и интраэпидермальный нейтрофильный IgA-дерматоз. Определить ту или иную разновидность может только врач по лабораторным анализам и клинической картине. Как выглядит IgA-пузырчатка и другие её формы на разных стадиях, демонстрируют представленные ниже фото.

Некоторые симптомы пузырчатки характерны для всех видов и форм. Это стремительный прогресс при отсутствии лечения и волнообразность – болезнь то затихает, то усиливается снова. Другие признаки зависят от вида и формы заболевания:

Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка. Пузыри разного размера распространяются по всему телу. Они имеют вялую и тонкую покрышку (поверхность), внутри заполнены прозрачной или полупрозрачной жидкостью – серозным экссудатом. Чаще всего первые пузырьки появляются на слизистой рта и носа, из-за чего появляется:

  • Боль при жевательных движениях, глотании и разговоре.
  • Усиленное слюноотделение.
  • Боль при высмаркивании.
  • Неприятный запах изо рта.

Патологический процесс на слизистых затягивается на длительное время – от 3 месяцев до 1 года. Потом волдыри появляются на разных участках тела. Часто это происходит настолько стремительно, что пациент не замечает их образования.

Иногда пузырьки лопаются, на их месте образуются эрозии ярко-розового цвета с гладкой, глянцевой поверхностью, вызывающие боль, потом формируются сухие корки. Как правило, они распространяются от центра скопления пузырьков к краям и образуют обширные зоны.

При диагностике пузырчатки обыкновенной проба Никольского даёт положительный результат – при незначительном воздействии на кожу в очаге поражения отслаивается верхний слой. Во время болезни ощущается слабость, повышается температура.

Эритематозная пузырчатка.

Сначала пузырьки появляются на груди, шее, лице и волосистой части головы, симптомы похожи на себорею – чёткие границы зон поражения, быстрое самовскрытие пузырей с вялой и дряблой поверхностью, эрозии, бурые или желтоватые корочки разной толщины на их месте. Синдром Никольского при этом имеет локальный характер, но постепенно затрагивает другие участки тела.

Вегетирующая пузырчатка. Доброкачественное заболевание, которое протекает много лет, не ухудшая самочувствие пациентов. Сначала пузырьки появляются в естественных складках кожи, вокруг рта, носа и ушей, в области половых органов и анального отверстия.

Они самопроизвольно вскрываются, на их месте образуются эрозии с неприятно пахнущим серозно-гнойным или серозным налётом, окружённые пустулами.

При постановке диагноза болезнь нужно дифференцировать от хронической вегетирующей пиодермии, проба Никольского даёт положительный результат только в зонах поражения.

Листовидная пузырчатка. Сначала плоские, слегка возвышающиеся над кожей пузыри появляются на теле, потом образуются на слизистых оболочках. Характерный признак – одновременное наличие пузырьков и корочек, наслаивающихся друг на друга.

Бразильская пузырчатка. Встречается только в странах Латинской Америки (Венесуэле, Парагвае, Перу, Боливии, Аргентине и Бразилии и т. д.), на других континентах никогда не выявлялась. Причина возникновения до сих пор не установлена, но скорее всего заболевание имеет инфекционную природу.

Чаще бразильская пузырчатка диагностируется у женщин моложе 30 лет, поражает только кожный покров. Сначала появляются плоские пузырьки, потом они вскрываются и покрываются чешуйчатыми расслаивающимися корочками, под которыми образуются эрозии, незаживающие по нескольку лет.

Синдром Никольского на поражённых участках даёт положительный результат, болезнь вызывает сильный дискомфорт – сопровождается болью и жжением.

Буллезная пузырчатка. Протекает доброкачественно и не сопровождается акантолизом (разрушением кожных покровов). На разных участках тела появляются пузыри, которые исчезают без следов в результате лечения или самостоятельно.

Неакантолитическая пузырчатка. Протекает доброкачественно, проявляется пузырьками на слизистой рта, имеются признаки воспаления, наблюдается изъязвление поражённых участков.

Рубцующаяся неакантолитическая. Пузыри образуются на слизистых оболочках глаз и рта. В группу риска входят женщины старше 45 лет. Данная форма заболевания имеет ещё одно название – пузырчатка глаз.

Чаще всего причина пузырчатки обыкновенной – изменения в клетках тканей и кожного покрова, в результате которых они становятся антителами для иммунной системы. Подобные метаморфозы происходят при воздействии агрессивных факторов окружающей среды или ретровирусов.

Изменение клеток эпидермиса и синтез специфических антигенов нарушает межклеточную связь, в результате чего на поверхности кожи образуются специфические пузыри.

Другие провоцирующие факторы не выявлены, но известно, что на процент заболеваемости влияет генетическая предрасположенность.

Как правило, пузырчатка у детей диагностируется в первые месяцы жизни. Это высококонтагиозное (заразное) инфекционное заболевание, проявляющееся в виде очень быстро распространяющихся по коже пустул. Детская пузырчатка имеет бактериальную природу, возбудителем болезни является золотистый стафилококк.

В силу реактивных особенностей кожи, усиливающихся при нездоровом образе жизни беременных, преждевременных родах и родовых травмах, дети практически не защищены от бактериальных инфекций. В результате уже в первые дни жизни на коже могут появиться пузыри с серозным содержимым. Болезнь может проявить себя и спустя 1-2 недели после рождения. Различают и другие провоцирующие факторы:

  • Нарушение правил гигиены в роддомах.
  • Персонал родильных домов как носитель инфекции.
  • Гнойные воспаления пупка.

Пузырчатка у детей развивается очень быстро. Пузыри практически мгновенно распространяются по телу и увеличиваются в размерах, через несколько часов лопаются. На их месте образуются эрозии с остатками кожи по краям, которые вызывают боль и покрываются гнойными корочками. Процесс сопровождается интоксикацией, повышенной температурой, отсутствием аппетита.

Заболевание диагностируется при визуальном осмотре, оно дифференцируется от сифилитической пузырчатки, которая является следствием врождённого сифилиса с локализацией пузырей на ладонях. В некоторых случаях требуются дополнительное исследование на:

  • Клетки Тцанка (цитологическое).
  • Интраэпидермальные пузыри (гистологическое).
  • Надбазальное свечение (иммунофлюоресцентное).

При классическом развитии диагностика пузырчатки не вызывает сложностей. Помимо врождённого сифилиса её нужно дифференцировать от красной волчанки (буллезной формы), врождённого буллезного эпидермолиза, герпетиформного дерматоза Дюринга, буллезных токсикодермий, многоформной экссудативной эритемы.

Поскольку учёные до сих пор не могут установить точные причины, лечение пузырчатки у взрослых вызывает некоторые трудности. Больные ставятся на диспансерный учёт, они должны избегать чрезмерных физических нагрузок и стрессов, как можно чаще менять одежду и постельное бельё, соблюдать диету и правила гигиены.

Основу лечения составляет медикаментозная терапия:

  • Высокие дозы глюкокортикоидов (Полькортолон, Метипред, Дексаметазон, Преднизолон). Если наблюдается регресс заболевания, дозировка постепенно уменьшается.
  • При заболеваниях ЖКТ назначаются пролонгированные глюкокортикоиды – Дипроспан, Метипред-депо, Депо-медрол.
  • Лечение дополняется гормональными средствами, недостаток которых – высокая вероятность осложнений: депрессии, бессонницы, артериальной гипертензии, повышенной возбудимости, ангиопатии, увеличения веса, тромбоза, язвы (эрозии) желудка (кишечника), стероидного диабета.
  • При ухудшении состояния назначаются препараты для восстановления слизистой желудка (Альмагель и др.), диета, предполагающая минимум жиров и углеводов, максимум белка и витаминов.
  • Параллельно принимаются иммуносупрессоры и цитостатики – Азатиоприн, Метотрексат, Сандиммун.
  • Чтобы избежать нарушения электролитного баланса, рекомендуется приём калия и кальция.

Дополнительные методы лечения:

  • Очищение крови – гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция. Подобные процедуры удаляют из крови иммуноглобулины, токсические вещества и циркулирующие иммунные комплексы. Они особенно полезны пациентам с гипертиреозом, атеросклерозом, сахарным диабетом.
  • Фотохимиотерапия – воздействие ультрафиолетовых лучей параллельно с G-метоксипсораленом снижает активность клеток крови и направляет её в русла сосудов, очищает организм от токсинов и иммуноглобулинов.
  • Местное лечение – мази с глюкокортикоидами, спреи с ксилокаином, лидокаином и другими местными анестетиками, растворы с анилиновыми красителями (бриллиантовый зелёный, Фукорцин), ванны с перманганатом калия, обработка язв Куриозоном.
  • Диета – из рациона исключают продукты, способные вызвать аллергию, грубую пищу, простые углеводы, соль, консервы. В меню вводят продукты с высоким содержанием белка и витаминов. При образовании пузырей в ротовой полости рекомендуются супы-пюре и мягкие каши, исключающие механическое повреждение слизистой оболочки.

При отсутствии лечения пузырчатка провоцирует воспаления внутренних органов, пневмонию, флегмоны, отиты. У новорожденных тяжёлая септическая форма заболевания может привести к летальному исходу. У взрослых высока вероятность присоединения вторичной инфекции. Вульгарная пузырчатка может стать причиной поражения почек, печени, сердечно-сосудистой системы, листовидная – сепсиса и летального исхода.

Основные меры профилактики пузырчатки – регулярная смена нательного и постельного белья, соблюдение правил гигиены, здоровый образ жизни и правильное питание.

Источник: //dermatit.su/diseases/puzyrchatka/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий