Кисты средостения

Опухоли и кисты средостения

Кисты средостения

Объемные поражения средостения наблюдаются относительно часто и включают первичные и вторичные {метастатические) опухоли, истинные и паразитарные кисты, а также различные объемные образования, симулирующие медиастинальные опухоли.

Первичные доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты средостения происходят из различных его анатомических структур и имеют разное гистологическое строение. В зависимости от характера тканей, из которых образовались первичные новообразования средостения, выделяют опухоли: нейрогенные (невринома, нейрофиброма и др.

), мезенхимальные (липома, фиброма и др.), лимфоретикулярные (лимфомы), из вилочковой железы (тимомы), эмбриональные (тератома и др.), эндокринные (эктопическая аденома околощитовидной железы и др.) и, наконец, первичные карциномы неясного происхождения.

Истинные кисты средостения включают: целомические кисты перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты.

Среди всех онкологических заболеваний первичные опухоли и кисты средостения составляют 3-7%.

По данным Российского научного центра хирургии РАМН из 1258 больных с новообразованиями средостения чаще всего наблюдались медиастинальный зоб (загрудинный, внутригрудной и ныряющий) (18,8%), нейрогенные опухоли (16,8%), лимфомы (15,7%), кисты (14%), реже встречались тимомы (9,9%), тератомы (8,8%) и другие но-вообразования.

Однако в последнее время лимфомы и тимомы стали выявляться чаще, чем нейрогенные опухоли. У детей чаще встречаются нейрогенные опухоли и крайне редко тимомы.

Опухоли и кисты средостения наблюдаются в равной мере у лиц мужского и женского пола, преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Доброкачественные опухоли и кисты значительно преобладают над злокачественными.

В общем, у взрослых от 25% до 35% первичных опухолей являются злокачественными и в большинстве случаев — лимфомы, тимомы и мезенхимальные опухоли. Злокачественные опухоли в верхнем и переднем средостении обнаруживаются более часто (59%), чем в среднем (29%) и заднем (16%).

Частота злокачественных опухолей средостения у детей значительно выше, чем у взрослых.

Вторичные метастатические опухоли средостения обычно возникают лимфогенным путем из легких, пищевода, молочной и щитовидной желез, желудка.

К объемным образованиям средостения, симулирующим первичные опухоли и кисты, относятся: системные гранулемы, аневризмы аорты и сердца, диафрагмальные грыжи (хиатальные, ретро- и парастернальные), заболевания пищевода (рак, ахалазия, дивертикулы), опухоли грудины, ребер и тел позвонков, псевдокисты поджелудочной железы с наддиафрагмальным расположением, переднее менингоцеле и др.

Приблизительно у трети взрослых на момент выявления первичные опухоли и кисты средостения не дают субъективных симптомов и обычно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании груди, проводимой с целью скрининга или по другим показаниям. Симптомы возникают при увеличении размеров образований и связаны с сдавлением, смещением или инвазией прилежащих к ним органов и структур, а также с возможным выделением некоторыми опухолями гормонов и пептидов и развитием в них инфекции.

Компрессионные симптомы первичных опухолей средостения возникают при вовлечении в патологический процесс: 1) органов (сердце, трахея и главные бронхи, пищевод); 2) сосудов (верхняя полая и плечеголовные вены, легочные вены, дуга аорты, грудной лимфатический проток); 3) нервных структур (межреберные, диафрагмальные, блуждающие нервы и пограничный симпатический ствол).

Клиническая картина кист средостения также во многом зависит от их величины и обусловлена сдавлением жизненно важных органов и структур средостения. Известны случаи развития рака в стенке кисты.

При отсутствии клинических симптомов образования средостения в 76% случаев являются доброкачественными, в то время как при наличии симптомов вероятность злокачественной опухоли возрастает до 65%.

Установить злокачественный характер опухоли удается не всегда и нередко ответ может быть получен только после оперативного вмешательства, гистологического исследования биопсийного материала и последующего наблюдения за состоянием больного.

Самые распространенные симптомы: боли в груди неопреде-ленного характера, нарушение сердечного ритма, кашель, одышка, затрудненное дыхание, кровохарканье и дисфагия. Может наблюдаться синдром верхней полой вены, проявляющийся такими симптомами как головная боль, одышка, цианоз лица, шеи и верхних конечностей и др.

При поражении позвоночника, ребер, тех или иных нервов и спинного мозга возможны боли в спине и верхних конечностях, слабость в нижних конечностях и даже их паралич, осиплость голоса, синдром Горнера, нарушение функции диафрагмы.

Возможно образование выпота в перикарде, плевральных полостях, а также хилоторакса в результате поражения грудного лимфатического протока.

Такие симптомы как осиплость голоса и синдром Горнера, вызванные поражением возвратных нервов и пограничного симпатического ствола соответственно, постоянные интенсивные боли, хилоторакс, обструкция верхней полой вены нередко указывают на злокачественный характер процесса и имеют плохое прогностическое значение.

Другие общие симптомы могут наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях средостения. К ним относятся: лихорадка, потеря массы тела, анемия.

Наиболее выражены связи между тимомой и миастенией, лимфомой и лихорадкой, феохромоцитомой и артериальной гипертензией, внутригрудным зобом и тиреотоксикозом, эктопированной в средостение аденомой околощитовидной железы и гиперпаратиреозом, фибросаркомой и гипергликемией.

Важными критериями для установления диагноза опухолей и кист средостения являются возраст больного, наличие клинических симптомов, локализация объемного образования, данные рентгенографии, КТ и МРТ грудной клетки и биопсийных методов исследования.

Некоторые типы опухолей и кист, а также неопухолевых образований средостения могут иметь характерную для каждого из них локализацию.

Так, в верхнем средостении чаще встречаются загрудинный зоб, тимома, тератома, аденома околощитовидной железы, энтерогенная киста, аневризма аорты и ее ветвей; в переднем средостении — загрудинный зоб, тимома, тератома, редко лимфангиома, ретро- и парастернальная грыжи, липома; в среднем средостении — целомическая перикардиальная киста, бронхогеннная киста, аневризма сердца и восходящей аорты; в заднем средостении — нейрогенные опухоли, феохромоцитома, менингоцеле, аневризма нисходящей аорты, опухоли пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; и во всех отделах средостения — лимфома. гранулемы и опухоли мезенхимального происхождения, а также метастатические опухоли. Иногда наблюдаются редкие исключения, такие как расположение нейрогенной опухоли в переднем средостении, а эктопированной щитовидной железы в заднем средостении. Опухоль, увеличиваясь в размерах, может занимать более чем один отдел средостения, так как никаких анатомических границ между ними нет.

Следует отметить, что из грудины, ребер и тел позвонков могут образовываться, расти и увеличиваться в размерах доброкачественные и злокачественные опухоли, распространяющиеся в средостение и становящиеся похожими на его истинные опухоли.

Стандартными методами диагностики опухолей и кист средостения является обычное рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография и томография) и компьютерная томография груди.

В большинстве случаев эти методы позволяют выявить объемное образование, его локализацию, размеры, форму и местную инвазию, компрессию или смещение рядом лежащих органов и структур. При этом могут быть обнаружены кальцификаты или дополнительные образования, например, кости или зубы, характерные для тератоидных опухолей.

Рентгеноскопия полезна в оценке диафрагмальных нервов по фазным состояниям диафрагмы. КТ целесообразно проводить с предварительным внутривенным введением небольшого количества рентгеноконтрастного вещества для усиления четкости изображения.

Количественная оценка, произведенная при КТ, которая обладает значительно большей разрешающей способностью, чем обычное рентгенологическое исследование дает возможность дифференцировать плотные, кистозные и сосудистые образования, а также определять их отношение к крупным сосудам.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография являются важными методами исследования, особенно в диагностике аневризм крупных сосудов средостения, а также опухолевой инвазии в них. Только с помощью МРТ удается получить данные о нейрогенных опухолях, растущих в форме песочных часов с распространением в позвоночный канал.

Ангиография и дает возможность исключить аневризму сердца и других крупных сосудов, выявить нарушение проходимости верхней полой вены, медиастинальные сосудистые опухоли. УЗИ позволяет выявить образования лишь в передневерхнем средостении и используется в случае необходимости для контролируемой тонкоигольной биопсии.

Обычные лабораторные исследования мало помогают в установлении диагноза медиастинальных образований. Различные гормоны, энзимы и полипептиды могут образовываться в связи с медиастинальными опухолями.

Биохимические и серологические маркеры дают возможность установить природу некоторых опухолей и контролировать эффективность лечения. Так, при артериальной гипертензии и опухоли средостения должен быть определен уровень катехоламинов в плазме и моче.

Нередко показано определение паратиреоидного гормона.

Различные радионуклидные методы исследования также используются в диагностике опухолей средостения, например, сканирование с J131 позволяет диагностировать загрудинный зоб.

Практически важным является установление морфологического диагноза опухоли средостения. Для забора биопсийного материала применяется чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, стернотомия и торакотомия. При новообразованиях средостения к пункциям

следует относиться с осторожностью, так как возможны осложнения — пневмоторакс, кровотечение, имплантационные метастазы и др.

Недостатком является получение ограниченного количества биопсийного материала, затрудняющее диагностику.

Нередко забор биопсийного материала осуществляется с помощью оперативного вмешательства и видеоторакоскопии, которые могут завершиться полным или частичным удалением образования средостения.

Медиастиноскопия из шейного доступа по Carlens позволяет визуально оценить и взять биопсийный материал из паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфоузлов, а также других образований, расположенных около трахеи и ее бифуркации. Это относительно простой и безопасный метод исследования наиболее эффективен для диагностики поражений среднего средостения. Однако он не позволяет подойти к аортопульмональному «окну» и субаортальным лимфоузлам.

Перед тем как производить щипцевую биопсию, следует выполнить аспирационную пункционную биопсию, чтобы исключить сосудистое поражение и избежать возможного кровотечения.

Передняя парастернальная медиастинотомия по Camberlain дает лучший подход для непосредственной биопсии почти всех опухолевых поражений, находящихся в переднем средостении или в аортолегочной области, определения их распространенности и наличие инвазии. Она может быть выполнена слева и справа во II или III межреберьях с резекцией реберного хряща и дает хороший доступ к переднему средостению. Опухоль может быть непосредственно подвергнута биопсии.

торакоскопия является высокоинформативным методом оценки опухолей переднего, среднего и заднего средостения и может использоваться для удаления небольших доброкачественных кист и опухолей. К недостаткам метода относятся трансплевральный доступ и необходимость наркоза с раздельной интубацией бронхов, что делает невозможным выполнение этого исследования в амбулаторных условиях.

В редких случаях только срединная стернотомия или торакотомия дают возможность получить достаточное количество ткани опухоли для установления морфологического диагноза. В этих ситуациях операция часто носит и диагностический, и лечебный характер, так как во время ее проведения может быть удалено все патологическое образование.

Все больные с подозрением на новообразования средостения должны быть всесторонне обследованы с целью исключения аневризмы аорты и ее ветвей, инвазии опухолью этих и других крупных сосудов, а также сосудистых опухолей, так как они могут стать причиной опасных кровотечений во время лечебных и диагностических манипуляций. Кроме того, необходимо определить возможность диссеминации первичных медиастинальных злокачественных опухолей или первичных опухолей другой локализации, которые могут метастазировать в средостение. Должны быть исключены другие объемные образования, которые могут симулировать первичные опухоли средостения. С этой целью используются рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, УЗИ и КТ брюшной полости, эндоскопия пищевода, трахеи и бронхов, исследование костного мозга и др.

После установления диагноза принимается лечебная тактика. Решается вопрос о необходимости операции, ее объеме и доступе, о целесообразности химиолучевой терапии, а также об участии во вмешательстве сосудистого хирурга или нейрохирурга при возможной вовлеченности в процесс соответствующих структур.

В большинстве случаев опухолей и кист средостения показано хирургическое лечение, в результате которого удается целиком или частично удалить эти образования и окончательно установить диагноз.

Неполное удаление опухоли при ее инвазии, в том числе и лимфомы, представляющей системное заболевание, улучшает состояние больных и облегчает проведение эффективного лучевого лечения и химиотерапии.

При злокачественных поражениях оперативное лечение комбинируется с химиолучевой терапией.

Перейти к загрузке файла
1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей /Под ред. Н.Р. Палеева. – М., 1989.2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. – М.: Медицина, 2003.3. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 2007.4. Руководство по легочной хирургии. – Л.: Медицина, 1989.

 

Источник: //studbooks.net/1888747/meditsina/opuholi_kisty_sredosteniya

Кисты средостения

Кисты средостения

Кисты средостения – многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию.

Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии.

Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения. Преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др. Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Кисты средостения

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости.

Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади – предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам – листки медиастинальной плевры; снизу – диафрагма; сверху – условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.).

Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами.

Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований – целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др.

Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей.

В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда

Являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований.

Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) – в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%).

Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета. 

Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см.

Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения.

Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения

Встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы. 

Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа.

Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться.

Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда – пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения

Энтерокистомы являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев.

Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу.

Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения

Кистозные тератомы содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения.

Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения.

Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы

Могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии.

Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке.

При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты. 

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание.

В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией.

У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх.

У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной – от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность.

Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ.

Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

  • Рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.
  • Томографическая диагностика. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.
  • Эхография. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения. В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.
  • Бронхологическое обследование. При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

КТ ОГК. Киста в переднем нижнем средостении (киста перикарда).

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям:

  • Биопсия. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.
  • Диагностические операции. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

  1. Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.
  2. Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.
  3. Пункционная аспирация. У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/mediastinal-cyst

Кисты средостения – Медицинский справочник

Кисты средостения

Кисты средостения – многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию.

Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии.

Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

Кисты средостения

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения.

Кисты средостения преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др.

Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Общие вопросы топографии средостения

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости.

Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади — предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам — листки медиастинальной плевры; снизу – диафрагма; сверху — условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.). Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами.

Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований — целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др.

Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей.

В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) – в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%).

Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета. Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см.

Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение.

Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью.

При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы. Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа.

Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда — пищеводом.

Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения (энтерокистомы) являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев.

Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу.

Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения (кистозные тератомы) содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения.

Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения.

Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии.

Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке.

При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание.

В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза,  бронхоэктазов,  медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией.

У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх.

У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной – от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Осложнения кист средостения

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность.

Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ.

Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Диагностика кист средостения

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Ведущая роль в диагностике кист средостения принадлежит рентгенологическим исследованиям.

Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.

Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.

В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.

При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям.

Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.

С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята  медиастиноскопия,  диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.

Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.

У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения.

В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

Литература1. Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)/ Овнатанян К.Т. Кравец В.М. – 1971.2. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищак В.Г. – 2008.3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой желез/ Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А., Иванов С.М., Лактионов К.К., Михина З.П., Реутова Е.В., Полоцкий Б.Е., Тюляндин С.А. – 2014.4. Рентгенодиагностика опухолей средостения/ Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С. – 1970.Код МКБ-10Q34.1D15.2

Источник: //mukpomup.ru/%D0%BA%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%8B-%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий