Лейкопении и агранулоцитозы

Агранулоцитоз

Лейкопении и агранулоцитозы

Агранулоцитоз – клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит резкое уменьшение или отсутствие нейтрофильных гранулоцитов среди клеточных элементов периферической крови. Агранулоцитоз сопровождается развитием инфекционных процессов, ангины, язвенного стоматита, пневмонии, геморрагических проявлений.

Из осложнений часты сепсис, гепатит, медиастинит, перитонит. Первостепенное значение для диагностики агранулоцитоза имеет исследование гемограммы, пунктата костного мозга, обнаружение антинейтрофильных антител.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших агранулоцитоз, предупреждение осложнений и восстановление кроветворения.

Агранулоцитоз – изменение картины периферической крови, развивающееся при ряде самостоятельных заболеваний и характеризующееся снижением количества или исчезновением гранулоцитов. В гематологии под агранулоцитозом подразумевается уменьшение количества гранулоцитов в крови менее 0,75х109/л или общего числа лейкоцитов ниже 1х109/л.

Врожденный агранулоцитоз встречается крайне редко; приобретенное состояние диагностируется с частотой 1 случай на 1200 человек. Женщины страдают агранулоцитозом в 2-3 раза чаще мужчин; обычно синдром выявляется в возрасте старше 40 лет.

В настоящее время в связи с широким использованием в лечебной практике цитотоксической терапии, а также появлением большого количества новых фармакологических средств частота случаев агранулоцитоза значительно увеличилась.

Агранулоцитоз

Миелотоксический агранулоцитоз возникает вследствие подавления продукции клеток-предшественников миелопоэза в костном мозге. Одновременно в крови отмечается снижение уровня лимфоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов.

Данный вид агранулоцитоза может развиваться при воздействии на организм ионизирующего излучения, цитостатических препаратов и других фармакологических средств (левомицетина, стрептомицина, гентамицина, пенициллина, колхицина, аминазина) и др.

Иммунный агранулоцитоз связан с образованием в организме антител, действие которых обращено против собственных лейкоцитов.

Возникновение гаптенового иммунного агранулоцитоза провоцирует прием сульфаниламидов, НПВС-производных пиразолона (амидопирина, анальгина, аспирина, бутадиона), препаратов для терапии туберкулеза, сахарного диабета, гельминтозов, которые выступают в роли гаптенов.

Они способны образовывать комплексные соединения с белками крови или оболочками лейкоцитов, становясь антигенами, по отношению к которым организм начинает продуцировать антитела. Последние фиксируются на поверхности белых кровяных телец, вызывая их гибель.

В основе аутоиммунного агранулоцитоза лежит патологическая реакция иммунной системы, сопровождающаяся образованием антинейтрофильных антител. Такая разновидность агранулоцитоза встречается при аутоиммунном тиреоидите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и других коллагенозах.

Агранулоцитоз, развивающийся при некоторых инфекционных заболеваниях (гриппе, инфекционном мононуклеозе, малярии, желтой лихорадке, брюшном тифе, вирусном гепатите, полиомиелите и др.) также имеет иммунный характер.

Выраженная нейтропения может сигнализировать о хроническом лимфолейкозе, апластической анемии, синдроме Фелти, а также протекать параллельно с тромбоцитопенией или гемолитической анемией.

Врожденный агранулоцитоз является следствием генетических нарушений.

Патологические реакции, сопровождающие течение агранулоцитоза, в большинстве случаев представлены язвенно-некротическими изменениями кожи, слизистой оболочки полости рта и глотки, реже – конъюнктивальной полости, гортани, желудка.

Некротические язвы могут возникать в слизистой кишечника, вызывая перфорацию кишечной стенки, развитие кишечных кровотечений; в стенке мочевого пузыря и влагалища.

При микроскопии участков некроза обнаруживается отсутствие нейтрофильных гранулоцитов.

Гранулоцитами называются лейкоциты, в цитоплазме которых при окрашивании определяется специфическая зернистость (гранулы). Гранулоциты вырабатываются в костном мозге, поэтому относятся к клеткам миелоидного ряда.

Они составляют самую многочисленную группу лейкоцитов. В зависимости от особенностей окрашивания гранул эти клетки подразделяются на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы – они различаются по своим функциям в организме.

На долю нейтрофильных гранулоцитов приходится до 50-75% всех белых кровяных телец. Среди них различают зрелые сегментоядерные (в норме 45-70%) и незрелые палочкоядерные нейтрофилы (в норме 1-6%).

Состояние, характеризующееся повышением содержания нейтрофилов, носит название нейтрофилии; в случае понижения количества нейтрофилов говорят о нейтропении (гранулоцитопении), а в случае отсутствия – об агранулоцитозе.

В организме нейтрофильные гранулоциты выполняют роль главного защитного фактора от инфекций (главным образом, микробных и грибковых).

При внедрении инфекционного агента нейтрофилы мигрируют через стенку капилляров и устремляются в ткани к очагу инфекции, фагоцитируют и разрушают бактерии своими ферментами, активно формируя местный воспалительный ответ.

При агранулоцитозе реакция организма на внедрение инфекционного возбудителя оказывается неэффективной, что может сопровождаться развитием фатальных септических осложнений.

В первую очередь, агранулоцитозы подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут являться самостоятельным патологическим состоянием или одним из проявлений другого синдрома. По ведущему патогенетическому фактору различают миелотоксический, иммунный гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз. Также выделяют идиопатическую (генуинную) форму с неустановленной этиологией.

По особенностям клинического течения дифференцируют острые и рецидивирующие (хронические) агранулоцитозы. Тяжесть течения агранулоцитоза зависит от количества гранулоцитов в крови и может быть легкой (при уровне гранулоцитов 1,0–0,5х109/л), средней (при уровне менее 0,5х109/л) или тяжелой (при полном отсутствии гранулоцитов в крови).

Клиника иммунного агранулоцитоза обычно развивается остро, в отличие от миелотоксического и аутоиммунного вариантов, при которых патологические симптомы возникают и прогрессируют постепенно. К ранними манифестным проявлениям агранулоцитоза относятся лихорадка (39-40°С), резкая слабость, бледность, потливость, артралгии.

Характерны язвенно-некротический процессы слизистой оболочки рта и глотки (гингивиты, стоматиты, фарингиты, ангины), некротизация язычка, мягкого и твердого нёба. Данные изменения сопровождаются саливацией, болью в горле, дисфагией, спазмом жевательной мускулатуры.

Отмечается регионарный лимфаденит, умеренное увеличение печени и селезенки.

Для миелотоксического агранулоцитоза типично возникновение умеренно выраженного геморрагического синдрома, проявляющегося кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, образованием синяков и гематом, гематурией.

При поражении кишечника развивается некротическая энтеропатия, проявлениями которой служат схваткообразные боли в животе, диарея, вздутие живота.

При тяжелой форме возможны осложнения в виде прободения кишечника, перитонита.

При агранулоцитозе у больных могут возникать геморрагические пневмонии, осложняющиеся абсцессами и гангреной легкого. При этом физикальные и рентгенологические данные бывают крайне скудными. Из числа наиболее частых осложнений возможны перфорация мягкого нёба, сепсис, медиастинит, острый гепатит.

Группу потенциального риска по развитию агранулоцитоза составляют пациенты, перенесшие тяжелое инфекционное заболевание, получающие лучевую, цитотоксическую или иную лекарственную терапию, страдающие коллагенозами.

Из клинических данных диагностическое значение представляет сочетание гипертермии, язвенно-некротических поражений видимых слизистых и геморрагических проявлений.

Назначаются следующие лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией (1-2х109/л), гранулоцитопенией (менее 0,75х109/л) или агранулоцитозом, умеренной анемией, при тяжелых степенях – тромбоцитопенией.
  • Миелограмма. При исследовании миелограммы выявляется уменьшение количества миелокариоцитов, снижение числа и нарушение созревания клеток нейтрофильного ростка, наличие большого количества плазматических клеток и мегакариоцитов.
  • Анализ на антитела. Для подтверждения аутоиммунного характера агранулоцитоза производится определение антинейтрофильных антител.

Всем пациентам с агранулоцитозом показано проведение рентгенографии легких, повторные исследования крови на стерильность, исследование биохимического анализа крови, консультация стоматолога и отоларинголога. Дифференцировать агранулоцитоз необходимо от острого лейкоза, гипопластической анемии. Также необходимо исключение ВИЧ-статуса.

Пациенты с верифицированным агранулоцитозом должны быть госпитализированы в отделении гематологии. Больные помещаются в палату-изолятор с асептическими условиями, где проводится регулярное кварцевание, ограничивается посещение, медицинский персонал работает только в шапочках, масках и бахилах. Эти меры направлены на предупреждение инфекционных осложнений.

В случае развития некротической энтеропатии осуществляется перевод больного на парентеральное питание.

Пациентам с агранулоцитозом необходим тщательный уход за полостью рта (частые полоскания рта антисептическими растворами, смазывание слизистых оболочек).

Терапия агранулоцитоза начинается с устранения этиологического фактора (отмены миелотоксических препаратов и химических веществ и т. д.).

Для профилактики гнойной инфекции назначаются неабсорбируемые антибиотики, противогрибковые препараты.

Показано внутривенное введение иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы, трансфузии лейкоцитарной массы, при геморрагическом синдроме – тромбоцитарной массы.

При иммунном и аутоиммунном характере агранулоцитоза назначаются глюкортикоиды в высоких дозах. При наличии в крови ЦИК и антител проводится плазмаферез. В комплексном лечении агранулоцитоза используются стимуляторы лейкопоэза.

Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном развитии гаптеновых агранулоцитозов. Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/hematologic/agranulocytosis

10.3. Лейкопении и агранулоцитозы

Лейкопении и агранулоцитозы

Лейкопениейназывается уменьшение общего количествалейкоцитов ниже 4,0х109/л.

Снижениеколичества лейкоцитов может бытьобусловлено равномерным уменьшениемсодержания всех видов лейкоцитов. Приэтом относительное (процентное) содержаниеклеток не изменяется. В большинствеслучаев наблюдается лейкопения, вызваннаяуменьшением абсолютного количестванейтрофилов (ниже 1,5х109/л),реже – других субпопуляций лейкоцитов.

Лейкопениимогут быть обусловлены:

1)нарушением продукции лейкоцитов вкостном мозге (лейкопении центральногогенеза) в результате: а) врожденного илиприобретенного дефекта/гибели стволовыхкроветворных клеток или коммитированныхклеток-предшественниц; б) продукцииклеток с укороченной длительностьюжизни; в)угнетения нормального лейкопоэзавследствие инфильтрации костного мозгаопухолевыми клетками при онкогематологическихзаболеваниях и солидных опухолях;

2)нарушением выхода зрелых лейкоцитовиз костного мозга;

3)внекостномозговыми причинами:а)деструкция лейкоцитов во времяциркуляции в результате иммунных илинеиммунных процессов;б)фагоцитозклетками ретикулоэндотелиальной системыселезенки, печени; в)перераспределениев кровеносном русле (увеличениемаргинального и уменьшение циркулирующегопула).

Длявыяснения механизма развития нейтропенииможно использовать преднизолоновыйтест.

Для этого определяется базальноеколичество лейкоцитов и нейтрофилов, затем пациент получает 40 мг преднизолонаи через 5 часов у него проводится повторноеисследование уровня лейкоцитов инейтрофилов.

Положительный тест(нейтрофилез более 1,5х109/л)свидетельствует о перераспределительнойприроде нейтропении, быстрой гибелинейтрофилов или приеме лекарственныхпрепаратов.

Приотрицательном преднизолоновом тестепричиной нейтропении является снижениеих продукции в костном мозге.

Наиболееважные заболевания и состояния,обусловленные нейтропенией центральногогенеза – апластическая анемия, острыйлейкоз, миелодиспластический синдром,агранулоцитоз.

Кроме того, снижениепродукции нейтрофилов в костном мозгеотмечается при доброкачественномсублейкемическом миелозе, вторичноммиелофиброзе, туберкулезе, дефицитевитамина В12илифолиевой кислоты.

Приналичии лейкопении необходимо уточнить,является ли она симптоматической илиидиопатической.

Симптоматическаялейкопения встречается при заболеванияхсистемы крови (лейкозы, злокачественныелимфомы, апластическая и мегалобластнаяанемии, пароксизмальная ночнаягемоглобинурия), вирусных и бактериальныхинфекциях, а также при многих заболеванияхвнутренних органов (цирроз печени,флебосклеротическая спленомегалия,диффузный токсический зоб, системнаякрасная волчанка, синдром Фелти и др.).Диагностика симптоматической лейкопенииобычно не вызывает затруднений, так какведущими в клинике являются симптомыосновного заболевания. Нередко леййкопениясопровождается анемией и/илитромбоцитопенией (апластическая имегалобластная анемии, пароксизмальнаяночная гемоглобинурия, системная краснаяволчанка, острый лейкоз).

Приидиопатической лейкопении необходимопрежде всего исключить редко встречающиесянаследственные лейкопении: синдромКостмана, обусловленный дефицитомгранулоцитарного колониестимулирующегофактора; циклическую нейтропению сразвитием агранулоцитоза каждые 2-3месяца; доброкачественную семейнуюнейтропению аутосомно-доминантноготипа, синдромы “ленивых лейкоцитов”,Швахмана и Чедиака-Хигаси.

Наиболеечасто приобретенные лейкопенииобусловлены приемом медикаментов(нестероидные противовоспалительныепрепараты, сульфаниламиды, левомицетин,гентамицин, тетрациклин, ампициллин,противоопухолевые антибиотики,антиметаболиты, алкилирующие цитостатики,Д-пенициллиамин, аллопуринод, антитиреоидныепрепараты и др.).

Выделяют три основныхмеханизма действия медикаментов,вызывающих нейтропению. Дозозависимыммеханизмом обладает большинствохимиотерапевтических агентов (алкилирующиецитостатики, антиметаболиты,противоопухолевые антибиотики, алкалоидыбарвинка розового, левомицетин).

Повышенная чувствительность (идиосинкразия)обычно проявляется после приема препаратав течение нескольких недель (этотмеханизм возможен при лечениифенотиазинами, антитиреоиднымисредствами, левомицетином, сульфаниламидами,карбенициллином, Д-пеницилламином).

Иммуноопосредованным механизмомдействия обладают сульфаниламидныепрепараты, ампициллин, пенициллин,гентамицин, аллопуринол, циметидин.

Приобретеннаялейкопения может быть вызвана воздействиемионизирующей радиации (хроническаялучевая болезнь) и токсических веществ(бензол, татраэтилсвинец).

Внекоторых случаях лейкопения обусловленаперераспределением лейкоцитоввнутрисосудистого русла (увеличениемаргинального и уменьшение циркулирующегопула).

Этот вид лейкопении встречаетсяу лиц с преобладанием парасимпатическойиннервации: при заболеванияхжелудочно-кишечного тракта (хроническийхолецистит, хронический гастрит, язвеннаяболезнь), у спортсменов и практическиздоровых людей, не занимающихся спортом.

Несмотря на наличие нейтропении, у этихлиц отсутствует повышенная чувствительностьк бактериальным и вирусным инфекциям.

Клиническиепроявления нейтропении в наибольшейстепени связаны с уровнем нейтрофилов(таблица 10.4).

Таблица10.4.

Клиническоезначение уровня нейтрофилов.

Уровень нейтрофилов

Клиническое значение

Более 1,5х109/л

Норма

1-1,5х109/л

Возможно развитие инфекционных осложнений в амбулаторных условиях

0,5-1,0х109/л

Повышенный риск инфекционных осложнений, необходима госпитализация

Менее 0,5х109/л

Резко повышенный риск инфекционных осложнений; пациенты нуждаются в изоляции, профилактике и адекватном лечении инфекций

Тяжелаястепень нейтропении (менее 0,5х109/л)называется агранулоцитозом. Наиболеечасто развитие агранулоцитоза связанос приемом медикаментов. При этом возможнодва механизма его развития: нарушениепродукции и усиление деструкциинейтрофилов. В связи с этим различаютиммунные и миелотоксические медикаментозныеагранулоцитозы.

Приагранулоцитозе часто развиваютсяопасные для жизни инфекционные осложнения(язвенно-некротическое поражениежелудочно-кишечного тракта, пневмония,сепсис).

Развитие агранулоцитозасопровождается изменением спектравозбудителей: у больных развиваютсятак называемые оппортунистическиеинфекции, вызванные условно-патогеннойфлорой (эпидермальный стафилококк,грам-отрицательные энтеробактерии,грибы родов Candidaи Aspergillus, герпетические вирусы, простейшие)и характеризующиеся крайне тяжелымтечением. Риск развития фатальныхинфекционных осложнений еще болеевозрастает при снижении уровня нейтрофиловменее0, х109/л,а также при длительной нейтропении(более двух недель).

Гематологическиепоказатели зависят от степени нейтропении.В анализе периферической кровиопределяется резкое снижение количествалейкоцитов (менее1х109/л)инейтрофилов (вплоть до полного отсутствия);характерны относительный лимфоцитози появление плазматических клеток.

Прииммунном агранулоцитозе содержаниеэритроцитов и тромбоцитов в пределахнормы. В миелограмме при умереннойвыраженности нейтропении количествомиелокариоцитов в пределах нормы, сниженуровень зрелых нейтрофилов, увеличеносодержание промиелоцитов и миелоцитов.

При полном отсутствии нейтрофилов впериферической крови костный мозггипоклеточный, отмечается резкоеуменьшение или отсутствие клетокгранулоцитарного ряда, относительныйлимфоцитоз и плазмоцитарная реакция(до 40-70%). Плазматические клетки зрелые,без признаков морфологического атипизма.

При выздоровлении через 3-4 неделипоказатели периферической крови имиелограммы нормализуются.

Примиелотоксическом агранулоцитозе впериферической крови выявляетсяпанцитопения, в миелограмме – гипо- илиаплазия

Лечениенейтропений зависит от уровня нейтрофилови тяжести клинической картины. Преждевсего, показана адекватная терапияосновного заболевания. Необходимоотменить препараты, вызвавшие развитиенейтропении или агранулоцитоза.

Рекомендуется санация эндогеннойфлоры, проведение мероприятий дляпредупреждения развития инфекционныхосложнений (ограничение внешних контактовпациента, проведение санитарно-гигиеническихмероприятий, в ряде случаев – приембольших доз аскорбиновой кислоты,ацикловира, иммуноглобулина G).

Принципыпрофилактики и лечения агранулоцитоза подробно описаны в разделе“Острыйлейкоз”.

Кроменейтропении, снижение количествалейкоцитов может сопровождатьсяуменьшением числа лимфоцитов, реже -моноцитов, эозинофилов, базофилов.

Лимфопения(уменьшение количества лимфоцитов менее1,5 х 109/л)наблюдается при врожденных и приобретенныхиммунодефицитах, повышенной деструкциилимфоцитов (прием стероидов и алкилирующихагентов, воздействие ионизирующейрадиации, синдром Кушинга), призлокачественных новообразованиях(лимфогранулематоз, некоторые солидныеопухоли, особенно в терминальной стадии),в начале острых инфекционных заболеваний,при уремии, тяжелых септических процессах,милиарном туберкулезе, саркоидозе,системной красной волчанке.

Эозинопения(уменьшение количества эозинофиловменее 0,04х109/лнаблюдаются при стрессах, в начальномпериоде острых инфекционных ивоспалительных заболеваний, при инфарктемиокарда, синдроме Кушинга, акромегалии.Появление эозинофилов в крови в этихслучаях является благоприятным признаком.

Моноцитопенияхарактеризуется уменьшением количествамоноцитов менее 0,2х109/ли наиболее часто встречается призлокачественных лимфомах.

Источник: //studfile.net/preview/535436/page:5/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий