M31.3 Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера

M31.3 Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – системный некротический васкулит мелких вен и артерий с образованием гранулем в сосудистых стенках и окружающих тканях дыхательных путей, почек и др. органов.

Гранулематоз Вегенера характеризуется язвенно-некротическим ринитом, изменениями гортани, придаточных пазух, инфильтрацией легочной ткани с распадом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, полиморфными высыпаниями на коже, полиартралгиями. Диагностика основана на оценке клинико-лабораторных, рентгенологических данных, результатов биопсии.

При гранулематозе Вегенера показана гормональная и цитостатическая терапия; прогноз развития заболевания при генерализованной форме неблагоприятный.

M31.3 Гранулематоз Вегенера

Заболеваемость гранулематозом Вегенера одинаково распространена среди мужчин и среди женщин в возрастной группе около 40 лет.

С учетом распространенности патологических изменений гранулематоз Вегенера может протекать в локализованной либо генерализованной форме.

В развитии гранулематоза Вегенера выделяются 4 прогрессирующие стадии. Первая стадия гранулематозно-некротического васкулита, или риногенный гранулематоз, протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы.

На следующей стадии (легочной) в патологический процесс вовлекается паренхима легких. При третьей стадии развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек.

Последняя, терминальная стадия гранулематоза Вегенера характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.

Общая симптоматика гранулематоза Вегенера включает лихорадку, ознобы, повышенное потоотделение, слабость, потерю массы тела, миалгии, артралгии, артриты. Ведущим проявлением заболевания, встречающимся у 90% пациентов, служит поражение верхних отделов дыхательных путей.

Для клиники гранулематоза Вегенера типично упорное течение ринита, гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, изъязвление слизистых оболочек вплоть до перфорации носовой перегородки, седловидная деформация носа.

Гранулематозно-некротические изменения развиваются также в полости рта, гортани, трахее, слуховых ходах, придаточных пазухах носа.

У 75% пациентов с гранулематозом Вегенера определяются инфильтративные изменения в легочной ткани, деструктивные полости в легких, кашель с кровохарканьем, свидетельствующий о развитии плеврита плевральный выпот.

Вовлечение почек проявляется развитием гломерулонефрита с явлениями гематурии, протеинурии, нарушений выделительной функции. Стремительно прогрессирующее течение гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера приводит к острой почечной недостаточности.

Изменения со стороны кожи проявляются геморрагической сыпью с последующей некротизацией элементов.

Поражение органов зрения включает развитие эписклерита (воспаления поверхностных тканей склеры), образование орбитальных гранулем, экзофтальм, ишемию зрительного нерва с ухудшением функции зрения вплоть до ее полной утраты. При гранулематозе Вегенера поражаются нервная система, коронарные артерии, миокард.

Локализованная форма гранулематоза Вегенера протекает с преимущественным поражением верхних дыхательных путей – упорным насморком, затруднением носового дыхания, носовыми кровотечениями, образованием кровянистых корочек в носовых ходах, осиплостью голоса.

Генерализованная форма характеризуется различными системными проявлениями – лихорадкой, суставно-мышечными болями, геморрагиями, полиморфной сыпью, приступообразным надсадным кашлем с кровянисто-гнойной мокротой, абсцедирующей пневмонией, нарастанием сердечно-легочной и почечной недостаточности.

Комплекс диагностических процедур при гранулематоза Вегенера включает консультацию ревматолога, лабораторные анализы, диагностические операции, рентгенологические исследования.

Клиническое исследование крови обнаруживает нормохромную анемию, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, общий анализ мочи – протеинурию, микрогематурию. При биохимическом анализе крови определяется повышение γ-глобулина, креатинина (при почечном синдроме), мочевины, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.

Иммунологическими маркерами гранулематоза Вегенера служат антигены класса HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наличие антинейтрофильных антител, снижение уровня комплемента.

При рентгенографии легких в их ткани определяются инфильтраты, полости распада, плевральный экссудат. Проводят бронхоскопию с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. При исследовании биоптатов выявляются морфологические признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

При ограниченной и генерализованной форме гранулематоза Вегенера назначается иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в комбинации с преднизономом.

Быстро прогрессирующее течение альвеолита или гломерулонефрита служит показанием к проведению комбинированной пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида.

При переходе течения гранулематоза Вегенера в стадию ремиссии дозы циклофосфамида и преднизолона постепенно снижают; на длительный (до 2-х лет) срок назначают метотрексат.

Генерализация процесса при гранулематозе Вегенера (кровохарканье, гломерулонефрит, наличие антител к нейтрофильным лейкоцитам) требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы, экстракорпоральной фармакотерапии.

При лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно проведение внутривенной иммуноглобулиновой терапии. С целью продления ремиссии может проводиться терапия ритуксимабом.

Стенозирующие изменения гортани при гранулематозе Вегенера требуют наложения трахеостомы и реанастомоза.

Течение и прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к деструкции лицевых костей, глухоте вследствие стойкого отита, развитию некротических гранулем в легочной ткани, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стопы, почечной недостаточности, вторичным инфекциям на фоне приема иммуносупрессоров. При отсутствии терапии прогноз течения гранулематоза Вегенера неблагоприятный: 93% пациентов погибает в период от 5 месяцев до 2-х лет.

Локальная форма гранулематоза Вегенера протекает более доброкачественно. Проведение иммуносупрессивной терапии способствует улучшению состояния у 90 и стойкой ремиссии у 75% пациентов.

Период ремиссии в среднем продолжается около года, после чего у 50% пациентов наступает новое обострение. Прогрессирующее течение ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на иммуносупрессивную терапию, отмечается у 13% заболевших.

Мероприятий по профилактике гранулематоза Вегенера не разработано.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/rheumatology/wegener-granuloma

МКБ: M31.3 Гранулематоз Вегенера :: Расшифровка кода, лечение

M31.3 Гранулематоз Вегенера

 Название: M31,3 Гранулематоз Вегенера.

M31.3 Гранулематоз Вегенера

 Гранулематоз Вегенера. Системный некротический васкулит мелких вен и артерий с образованием гранулем в сосудистых стенках и окружающих тканях дыхательных путей, почек и тд органов.

Гранулематоз Вегенера характеризуется язвенно-некротическим ринитом, изменениями гортани, придаточных пазух, инфильтрацией легочной ткани с распадом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, полиморфными высыпаниями на коже, полиартралгиями. Диагностика основана на оценке клинико-лабораторных, рентгенологических данных, результатов биопсии.

При гранулематозе Вегенера показана гормональная и цитостатическая терапия; прогноз развития заболевания при генерализованной форме неблагоприятный.

 Заболеваемость гранулематозом Вегенера одинаково распространена среди мужчин и среди женщин в возрастной группе около 40 лет.

 С учетом распространенности патологических изменений гранулематоз Вегенера может протекать в локализованной либо генерализованной форме.
 В развитии гранулематоза Вегенера выделяются 4 прогрессирующие стадии.

Первая стадия гранулематозно-некротического васкулита, или риногенный гранулематоз, протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы.

На следующей стадии (легочной) в патологический процесс вовлекается паренхима легких. При третьей стадии развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек.

Последняя, терминальная стадия гранулематоза Вегенера характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.

 Общая симптоматика гранулематоза Вегенера включает лихорадку, ознобы, повышенное потоотделение, слабость, потерю массы тела, миалгии, артралгии, артриты. Ведущим проявлением заболевания, встречающимся у 90% пациентов, служит поражение верхних отделов дыхательных путей. Для клиники гранулематоза Вегенера типично упорное течение ринита, гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, изъязвление слизистых оболочек вплоть до перфорации носовой перегородки, седловидная деформация носа. Гранулематозно-некротические изменения развиваются также в полости рта, гортани, трахее, слуховых ходах, придаточных пазухах носа.  У 75% пациентов с гранулематозом Вегенера определяются инфильтративные изменения в легочной ткани, деструктивные полости в легких, кашель с кровохарканьем, свидетельствующий о развитии плеврита плевральный выпот. Вовлечение почек проявляется развитием гломерулонефрита с явлениями гематурии, протеинурии, нарушений выделительной функции. Стремительно прогрессирующее течение гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера приводит к острой почечной недостаточности. Изменения со стороны кожи проявляются геморрагической сыпью с последующей некротизацией элементов.

 Поражение органов зрения включает развитие эписклерита (воспаления поверхностных тканей склеры), образование орбитальных гранулем, экзофтальм, ишемию зрительного нерва с ухудшением функции зрения вплоть до ее полной утраты. При гранулематозе Вегенера поражаются нервная система, коронарные артерии, миокард.

 Комплекс диагностических процедур при гранулематоза Вегенера включает консультацию ревматолога, лабораторные анализы, диагностические операции, рентгенологические исследования.

Клиническое исследование крови обнаруживает нормохромную анемию, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, общий анализ мочи – протеинурию, микрогематурию. При биохимическом анализе крови определяется повышение γ-глобулина, креатинина (при почечном синдроме), мочевины, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.

Иммунологическими маркерами гранулематоза Вегенера служат антигены класса HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наличие антинейтрофильных антител, снижение уровня комплемента.
 При рентгенографии легких в их ткани определяются инфильтраты, полости распада, плевральный экссудат.

Проводят бронхоскопию с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. При исследовании биоптатов выявляются морфологические признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

 При ограниченной и генерализованной форме гранулематоза Вегенера назначается иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в комбинации с преднизономом. Быстро прогрессирующее течение альвеолита или гломерулонефрита служит показанием к проведению комбинированной пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида.

При переходе течения гранулематоза Вегенера в стадию ремиссии дозы циклофосфамида и преднизолона постепенно снижают; на длительный (до 2-х лет) срок назначают метотрексат.

 Генерализация процесса при гранулематозе Вегенера (кровохарканье, гломерулонефрит, наличие антител к нейтрофильным лейкоцитам) требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы, экстракорпоральной фармакотерапии.

При лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно проведение внутривенной иммуноглобулиновой терапии. С целью продления ремиссии может проводиться терапия ритуксимабом. Стенозирующие изменения гортани при гранулематозе Вегенера требуют наложения трахеостомы и реанастомоза.

 Течение и прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к деструкции лицевых костей, глухоте вследствие стойкого отита, развитию некротических гранулем в легочной ткани, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стопы, почечной недостаточности, вторичным инфекциям на фоне приема иммуносупрессоров. При отсутствии терапии прогноз течения гранулематоза Вегенера неблагоприятный: 93% пациентов погибает в период от 5 месяцев до 2-х лет.

 Локальная форма гранулематоза Вегенера протекает более доброкачественно. Проведение иммуносупрессивной терапии способствует улучшению состояния у 90 и стойкой ремиссии у 75% пациентов.

Период ремиссии в среднем продолжается около года, после чего у 50% пациентов наступает новое обострение. Прогрессирующее течение ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на иммуносупрессивную терапию, отмечается у 13% заболевших.

Мероприятий по профилактике гранулематоза Вегенера не разработано.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: //kiberis.ru/?p=24430

М 31 3 гранулематоз вегенера некротизирующий респираторный гранулематоз

M31.3 Гранулематоз Вегенера

М 31. 3 ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА Некротизирующий респираторный гранулематоз

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (ГВ) – заболевание из группы системных васкулитов, для которого характерно развитие гранулематозного воспаления и некротизирующего васкулита с поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек

ГВ относится к системным васкулитам с поражением сосудов мелкого калибра • пурпура Геноха, • микроскопический полиангиит, • синдром Черджа-Стросса, • эссенциальный криоглобулинемический васкулит, • кожный лейкоцитокластический васкулит

Эпидемиология • Впервые заболевание описано в 1931 г. Н. Klinger и 1936 г. F. Wegener • Истинных данных о распространенности ГВ нет, 4 (0, 7 -8, 5) на 1 млн. населения • Возраст больных от 5 до 78 лет (в среднем 41 -45 лет), младше 18 лет -16% • Мужчины и женщины болеют одинаково часто • 97% – европеоидная раса

Этиология ГВ • Не выявлены специфические агенты, способные вызвать гранулематозное воспаление. • Предполагают наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них, так как преимущественно поражаются верхние и нижние дыхательные пути.

Генетические аспекты • Аг HLA-B 7, B 8, DR 2, ген PRTN 3 – ауто. Аг Вегенера • При дефектах гена PRTN 3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).

Патогенез • В основе ГВ лежат нарушения клеточного и гуморального иммунитета. • Формирование гранулем связывают с реакцией ГЗТ, вследствие взаимодействия СД 4+ Т-лимфоцитов и макрофагов с антигеном.

• Патогенетический фактор заболевания антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА, ANCA ), но причина их появления неясна. • При ГВ АНЦА вырабатываются к протеазе-3 (миелобластину).

Предполагают, что при вирусных или бактериальных инфекциях на нейтрофил и эндотелиальные клетки действуют ФНОα и ИЛ-1, протеаза-3 перемещается к мембране, где и связывается с антителами.

Это приводит к дегрануляции нейтрофилов, образованию свободных радикалов. В стенке сосуда запускается воспалительная реакция и развивается васкулит.

Системные васкулиты при которых поражение сосудов, связано с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА): • Гранулематоз Вегенера • Микроскопический полиангиит, • Синдром Черджа. Стросса

АНЦА – это антитела, реагирующие со специфическими белками цитоплазмы нейтрофилов По типу свечения все АНЦА делятся на 3 группы: • Ц-АНЦА (цитоплазматические, реагируют с протеазой-3) • П-АНЦА (перинуклеарные, реагируют с миелопероксидазой, эластазой) • атипичные АНЦА (белкимишени неизвестны)

Метод непрямой иммунофлюоресценции (антиген – фиксированные спиртом нейтрофилы) Типы свечения АНЦА

Клиническое значение выявления Ц-АНЦА для диагностики Гранулематоз Вегенера чувствительность – 30 -90% специфичность – 98% Частота обнаружения Ц-АНЦА (Kallenberg G. M. , 1994) • Гранулематоз Вегенера – 85% • Микроскопический полиангиит – 15 -45% • Идиопатический ГН с полулуниями – 25% • Синдром Черджа-Стросса – 10% • Узелковый периартериит – 5%

Классификация ГВ • Локальная форма развиваются язвенно-некротическое поражение ЛОР-органов, гранулематоз глазной орбиты или сочетание того и другого процессов • Генерализованная форма наряду с гранулематозом дыхательных путей или глаз, наблюдают легочный, кардиальный и кожный синдромы, у всех больных гломерулонефрит. • Течение: острое и подострое

Клиника ГВ • В дебюте заболевания: лихорадка, слабость, похудание • ЛОР-органы (70%) • Легкие (85%, у 45% в дебюте) • Поражение глаз (50%, проптоз у 15%) • Костно-мышечная система (67%) артралгии, миалгии, реже артриты • Кожа (50%) • Нервная система (центральная – 8%, периферическая 15%) • Перикардит (5%)

Поражение почек при ГВ • Гломерулонефрит в дебюте заболевания у 11 -18% больных, у 77 -85% при развернутой болезни. • Типично развитие очагового сегментарного некротического гломерулонефрита, в тяжелых случаях – диффузный гломерулонефрит или гломерулонефрит с полулуниями, реже обнаруживают васкулит почечных сосудов.

• Патофизиологические механизмы развития гломерулонефрита при ГВ не связаны ни с образованием антител к антигенным детерминантам клубочков, ни с образованием иммунных комплексов, их не обнаруживают при иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов (либо их очень мало) – олигоиммунный гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий ( «полулунный» ) гломерулонефрит в 50% случаев является проявлением васкулитов, ассоциированных с образованием АНЦА

Поражение почек при ГВ • Типичны изменения в анализе мочи: гематурия, протеинурия, пиурия, клеточные цилиндры) и снижение функции почек различной степени (повышение креатинина сыворотки).

• Поражение почек в раннюю стадию может быть бессимптомным и диагностироваться только по нефробиопсии в виде очагового нефрита.

• При БПГН – олигурическая ОПН и нефротический синдром • У 40% больных развивается ХПН, требующая гемодиализа и пересадки почки.

• По данным Н. А. Мухина и Е. Н. Семенковой из 80 больных ГВ поражение почек у 2/3: мочевой синдром – 82% нефротический синдром – 16% АГ (мягкая) – 55% • БПГН – 22% (у ½ через 1, 5 мес. после возникновения первых признаков поражения почек) • Ц-АНЦА у 94%

Диагностика ГВ • Лабораторные показатели неспецифичны Повышение Ц-АНЦА • Иммунофлюоресцентное исследование почечного биоптата: при ГВ – отрицательный результат, при болезни Гудпасчера – линейные отложения Ig по ходу базальных мембран, при СКВ – гранулярные очаговые отложения Ig, характерные для иммунокомплексных депозитов.

Критерии диагностики Американский институт ревматологии 1. Воспалительные изменения слизистой ротовой полости и/или носа (изъязвления, гнойные или кровянистые выделения) 2. Узлы, стойкие инфильтраты или полости на рентгенограмме легких 3. Изменения мочевого осадка: микрогематурия, эритроцитарные цилиндры

Критерии диагностики Американский институт ревматологии 4. Типичное гранулематозное воспаление стенки артерии или образование гранулем в периваскулярных/ экстраваскулярных областях • Если имеют место 2 и более из них, то у пациента можно предположить ГВ. чувствительность – 88% специфичность – 92%

Течение заболевания и прогноз • При остром течении генерализация процесса наступает через несколько недель или месяцев, быстро развивается ПН. Без адекватного лечения продолжительность жизни менее года (5 мес.

) • В первые 3 -6 мес. правильный диагноз ставится у 50% больных. • У 7% больных заболевание не диагностируется в течение 5 -16 лет от появления первых симптомов.

• Основная причина смерти в первый год лечения – интеркурентная инфекция.

Лечение ГВ. Стандартная схема. • Индукция ремиссии: 4 – 8 недель циклофосфамид per os 2 мг/кг/сут. (макс. 150 – 200 мг/сут. ) преднизолон per os 1 мг/кг/сут. (40 -60 мг/сут. , макс. 80) • Поддерживающая терапия: 3 -5 лет циклофосфамид – 50 -100 мг, преднизолон 15 -20 мг

При локальных формах • Поддерживающая терапия: циклофосфамид – 1 год, per os, снижая дозу на 25 мг каждые 2 -3 мес. преднизолон – сут. доза через день 1 -2 мес. с постепенной отменой. • Ремиссия 75% – 93% в среднем 4 года, улучшение 16%.

Лечение быстропрогрессирующего ГН при АНЦА-ассоциированном васкулите: пульсы метилпреднизолона (трижды), курс преднизолона per os в течение 6 -12 месяцев, курс циклофосфамида per os в течение 6 -12 месяцев. Плазмаферез не эффективен.

Осложнения терапии • Лейкопения • Самыми серьезными считаются: 30 -кратное повышение риска рака мочевого пузыря и 10 -кратное повышение риска развития лимфомы

Лечение микофенолатом мофетилом (ММФ) • Поддерживающая терапия ММФ в дозе 1 -2 г/сут. в течение длительного времени (в среднем 15 месяцев) после стандартной индукционной терапии. Продолжительность ремиссии в среднем составила 27 мес. (от 6 до 50 мес. ) при отсутствии серьезных побочных реакций

Лечение микофенолатом мофетилом (ММФ) • С целью индукции ремиссии предпринята попытка применения ММФ в течение 24 -х недель (Waiser J. и соавт. , Joy M. S. ) при тяжелых АНЦАассоциированных васкулитах • Результат – нормализация почечной функции и снижение титров АНЦА • Лечение не сопровождалось осложнениями, угрожающими жизни

Источник: //present5.com/m-31-3-granulematoz-vegenera-nekrotiziruyushhij-respiratornyj-granulematoz/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий