O02.1 Несостоявшийся выкидыш

Несостоявшийся выкидыш: симптомы, причины, диагностика, лечение

O02.1 Несостоявшийся выкидыш

Несостоявшимся выкидышем принято считать прекращение развитие плодного яйца и гибель плода, наступившую в силу различных причин, но мертвый плод не выходит из организма самостоятельно. Методом ультразвукового исследования подтверждается пустое плодное яйцо или с мертвым зародышем. Такой вид выкидыша диагностируется на сроке не более 28 недель.

Несостоявшийся выкидыш код по МКБ 10 имеет O02.1.

Симптомы

К сожалению, по самому определению пропущенный выкидыш обычно означает отсутствие симптомов несостоявшегося выкидыша до постановки диагноза. В некоторых случаях симптомы беременности продолжаются.

Хотя беременность не является жизнеспособной, плацента все еще может вырабатывать гормоны, также могут быть такие признаки, как болезненность груди, утреннее недомогание и усталость.

Но чаще всего признаки беременности исчезают или притупляются.

Признаки неразвивающейся беременности на ранних сроках

Грудь опадает и становится мягкой, живот не увеличивается, женщина перестает ощущать шевеления плода.

Несостоявшемуся выкидышу характерны такие симптомы, как озноб, слабость, плохой аппетит и неприятный привкус во рту. От случая к случаю имеют место кровянистые выделения в небольшом количестве.

Это может быть как единичное проявление, так и повторное. Необходимо в таком случае посетить врача.

Несостоявшийся выкидыш (в МКБ 10 под кодом O02.1) довольно трудно распознать, ведь большая часть пациенток не чувствуют совершенно никаких изменений в состоянии организма. Отмершее плодное яйцо остается в матке, вызывая тянущие или похожие на схватки боли внизу живота. Но даже эти симптомы проходят очень быстро, и далее женщину ничего не беспокоит.

Если плодное яйцо находится в матке слишком долго, оно постепенно разрушается и напитывается кровяными выделениями, такое явление называют кровяной занос. Если и после этого не происходит естественный или искусственный выход отмершего плодного яйца, то оно образует мясистый занос.

На небольшом сроке, примерно около двух месяцев, плод может рассосаться полностью. Опасность представляет плодное яйцо, задержавшееся в матке на более долгий срок. В таких условиях плод начинает постепенно разлагаться или гнить.

Процесс гниения трудно не заметить, о нем сигнализируют выделения с очень неприятным запахом. В медицине известны случаи и полной мумификации плода в матке.

После долгого нахождения в организме он лишается околоплодной жидкости и ссыхается.

Диагностика

Верный диагноз сможет поставить только гинеколог после досконального осмотра, сбора анамнеза и некоторых анализов.

На осмотре в кресле гинеколога особое внимание уделяется величине и состоянию матки, характеру выделений, состоянию шейки матки. При несостоявшемся выкидыше будет отчетливо видно несоответствие размеров матки со сроком беременности.

Женщине назначают анализы крови и мочи для уточнения уровня ХГЧ, плацентарного лактогена, гормонов эстрадиола и прогестерона.

Пациентку обычно направляют на ультразвуковое исследование матки и ЭКГ плода. Если сердечные тоны плода невозможно прослушать, то диагноз подтверждается даже без дополнительных обследований. При необходимости пациентка сдает кровь на резус-фактор, группу и другие иммунологические исследования.

Такой диагноз, как несостоявшийся выкидыш, не всегда реально поставить сразу. Для этого может потребоваться время на наблюдение, особенно это касается ранних сроков беременности. После наступления 8-й недели диагноз ставится гораздо быстрее, потому что сердцебиение плода уже можно прослушать.

Причины

Факторы, поспособствовавшие несостоявшемуся выкидышу, могут быть разными. Зачастую гибель плода провоцируют инфекции бактериального (гонорея, стрептококк) и вирусного типа.

Иногда выкидыш происходит по вине уреаплазмы, микоплазмы, хламидий, токсоплазмоза.

Но несмотря на то, что медицина шагнула далеко вперед, с точностью сказать, какие конкретно причины провоцируют несостоявшийся выкидыш, до сих пор нельзя.

Генетика

Плод останавливается в развитии из-за генетических особенностей организма женщины или генетических отклонений у плода.

На ранних сроках беременности, до 8 недель, у эмбриона уже можно обнаружить некоторые генетические мутации или пороки развития, которые в конечном итоге негативно влияют на его жизнеспособность.

В этом случае природа заботится о том, чтобы дать жизнь более качественному генофонду и исключить слабый.

Щитовидная железа

Эндокринные причины всегда играют важную роль в развитии беременности, так, например, дефицит прогестерона чаще всего вызывает несостоявшийся выкидыш. В более редких случаях причиной становится резус-конфликт, наличие антител к ХГЧ.

Патологии шейки матки

Нередко несостоявшийся выкидыш провоцирует патология шейки и перешейка матки, при которой эти органы не выдерживают давящую на них нагрузку. Под давлением плода или околоплодных вод шейка может попросту раскрыться. Любые маточные аномалии будут препятствовать нормальному прикреплению плода и поспособствуют гибели, среди них синдром детской матки и матка, расщепленная на две полости.

Это же утверждение верно и для миомы матки, плодное яйцо не имеет возможности для нормального закрепления, а его форма становится деформированной из-за миоматозного узла.

Воспалительные процессы, происходящие непосредственно в матке или придатках, могут не только спровоцировать несостоявшийся выкидыш, но и надолго нарушить способность женского организма к зачатию.

Недостаток необходимых гормонов или, наоборот, избыток некоторых видов гормонов поспособствует ранней гибели плода, но без изгнания его из полости матки. Нестабильный гормональный фон с большой вероятностью послужит причиной несостоявшегося выкидыша.

Свертываемость крови

Если у женщины есть проблемы со свертываемостью крови, то ей угрожают осложнения в период формирования и развития плаценты. Сосуды плаценты забиваются слишком густой кровью, и кровообращение между плацентой, плодом и будущей матерью может остановиться, что в 100 % случаев приводит к смерти плода.

Не стоит исключать в качестве причины воздействие стрессов на организм будущей матери. Стресс в равной степени вместе с другими факторами становится причиной, по которой беременность не продолжает развиваться, но и выкидыша как такового не происходит.

Несостоявшийся выкидыш в ряде случаев происходит по причине перенесенных матерью острых инфекционных заболеваний или состояния интоксикации.

Обусловленные рядом факторов, регулятивные функции ЦНС меняют нервно-мышечную чувствительность матки.

Если плод по каким-либо причинам погибает в полости матки, то организм будет воспринимать его, как чужеродное тело, и постарается отторгнуть его.

Но для несостоявшегося выкидыша характерна нечувствительность матки к данному раздражителю. Мышечные ее стенки, выстилающие ее изнутри, находятся в пассивном состоянии, поэтому не выталкивают наружу мертвый эмбрион.

Гормональный фон при несостоявшемся выкидыше представляет собой высокий уровень прогестерона наряду с низкими уровнями титра эстрогенных гормонов. Данные обстоятельства только усугубляют инертное состояние миометрия – мышечных стенок матки. Если срок беременности был совсем небольшим, это дает возможность эмбриону быстро рассосаться, не причинив вреда организму женщины.

После того как диагноз будет поставлен, скорее всего, придется какое-то время подождать, чтобы выкидыш произошел естественным путем. Это может занять от нескольких дней до нескольких недель. Активное вмешательство проводится только при острой необходимости, если есть симптомы, угрожающие здоровью женщины.

Кровотечения, боли, лихорадка – такие показания послужат причиной для скорейшей госпитализации и принятию мер по очищению матки. В зависимости от срока и других важных факторов проводится выскабливание матки либо медикаментозный аборт.

В некоторых случаях врач может назначить прием антибиотиков уже после очищения полости матки.

Возможные осложнения

Погибший эмбрион, находящийся в плодном яйце, может инфицироваться восходящим путем из влагалища. Это несет большую угрозу для женского здоровья, поэтому может развиться эндометрит, хориоамнионит, хорионэпителиома, метроэндометрит.

Даже если женщина не заметила несостоявшийся выкидыш, то ее состояние в связи с осложнениями явно даст понять о том, что произошло. У пациентки появляются боли внизу живота, субфебрильная или высокая температура, сильная слабость, тошнота, нарушение сердечных ритмов. Иногда матка самостоятельно избавляется от плода, и начинается обильное кровотечение.

Зачастую после перенесенных осложнений прогноз достаточно позитивен. Но многое зависит от степени поражения матки инфекцией, к примеру, при метроэндометрите риск повторного выкидыша повышается.

Заключение

К сожалению, ранний выкидыш является обычным явлением, и далеко не все беременности заканчиваются рождением малыша. После пропущенного выкидыша парам приходится ждать от одного до трех менструальных циклов, прежде чем пытаться снова зачать ребенка.

К вопросу зачатия необходимо подходить тщательно и соблюдать все меры, предписанные врачом. Планирование беременности должно включать в себя правильный рацион питания, санацию всех известных половых инфекций, отказ от курения и спиртных напитков.

По статистике, большая часть женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш, в дальнейшем смогли забеременеть и выносить здоровых детей.

Помимо гинекологической помощи, женщине может пригодиться и помощь психолога. Так как несостоявшийся выкидыш, особенно, если он происходит на поздних сроках, оставляет психологическую травму.

Источник: //FB.ru/article/449731/nesostoyavshiysya-vyikidyish-simptomyi-prichinyi-diagnostika-lechenie

10 О02.1 Несостоявшийся выкидыш

O02.1 Несостоявшийся выкидыш
Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-13

Закажите работу сегодня со скидкой до 25%

БАЗОВЫЙ ПРОТОКОЛ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ  НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

(за основу взяты рекомендации Национального руководства по Гинекологии, 2007г)

 
Проф. д.м.н. С.В. Баринов,  проф. д.м.н.  Е.Н. Кравченко,  зам. гл. вр. ОКБ по родовспоможению к.м.н. В.В. Ралко, доцент к.м.н. Б.В. Корнеев, зав. отделением гинекологии БУЗОО ОКБ Л.Л. Шкабарня. асс. к.м.н. Проданчук Е.Г., асс. к.м.н. О.В. Лазарева.

Шифр по МКБ -10

О02.1 Несостоявшийся выкидыш.

Неразвивающаяся беременность    (замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed аЬогtiоn)— комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По результатам УЗИ: 1.   Анэмбриония:

а) I типа: зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.

6). II типа: несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растёт с нормальной скоростью. К 10-11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5-5,5 см. Чётко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.

2. Гибель эмбриона (плода). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

– Исчезновение субъективных признаков беременности (характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед. беременности).

– Во второй половине беременности – прекращение шевеления плода.

– Через 2-6 недель после прекращения развития эмбриона могут появиться боли, кровянистые выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности.

– Температура тела при поступление в стационар может носить субфебрильный характер, озноб и повышение температуры до 38 С и более свойственны беременным, входящим в группу высокого риска органоуносящих операций.

Стадии прерывания НЕ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта:

– угрожающий выкидыш;

– начавшийся выкидыш;

– аборт в ходу;

– неполный аборт.

Полный аборт при НБ в силу патогенетических причин не выделяют.

Наиболее тяжелым клиническим проявлением несостоявшегося выкидыша, вне зависимости от срока беременности, является «синдром мертвого плода», включающий угнетение сократительной деятельности матки, внутриутробную задержку погибшего эмбриона или плода, нарушение гемостаза, протекающие по типу ДВС-синдрома.

ДИАГНОСТИКА

-УЗИ.

– анализ белков АФП, ХГЧ. Физикальное исследование

– Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки

– Уменьшение или отставание матки от должных размеров

– Раскрытие цервикального канала у нерожавших на 1-1,5 см, а у рожавших — на 3 см и более. Инструментальные и лабораторные методы исследования

1. Клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, лейкоцитарного индекса интоксикации, скорости оседания эритроцитов.

2. Лабораторные исследования, направленные на установление этиологического фактора инфекционной природы (исследование крови на стерильность, бактериологический Посев отделяемого на микрофлору.).

3. Исследование коагулотестов: протромбиновое отношение (ПО), международное нормализованное отношение (МНО), время свертывания крови по Ли-Уайту, время кровотечения, уровень фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), активированное время рекальцификации (АВР), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

4. Определение противовоспалительных цитокинов: интерлейкина-10 (ИЛ-10), рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ).

5. Биохимические исследования: содержание в плазме крови общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, активности АлАТ и АсАТ.

6. Определение электролитов плазмы крови: калия, кальция, натрия, хлора.

7. Общий анализ мочи.

8. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

9. Определение уровня АФП

10. Интегральная реовазография.

Установлено, что в первом триместре у беременных с НЕ в большинстве случаев системная воспалительная реакция отсутствует.

У беременных с несостоявшимся выкидышем второго триместра ССВР развивается чаше, чем в первом триместре. Заслуживает внимание наличие гиперкоагуляции, выявляемой до стимуляции выкидыша.

При исследование системы гемостаза, в рамках оказания неотложной помощи наиболее информативными являются ПТИ, ПО, АВР и уровень фибриногена, а через 2 часа после элиминации плода – АЧТВ.

К третьим суткам послеабортного периода проявления ССВР обычно отсутствуют.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация других специалистов необходима при наличии у пациентки экстрагенитальных заболеваний. При выраженных отклонениях гемостаза — консультация гемостазиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА . Неразвивающаяся беременность 8 нед.

ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с  установленной неразвивающейся беременностью.

Алгоритм оказания медицинской помощи при неразвивающейся беременности на сельском уровне представлен на рис. 1.

Лечение в первом триместре при сроке беременности до 12 недель (по размерам тела матки и гестационным сроком не более 16 недель).

1. Комплексное обследование.

2. Предабортная подготовка и антибактериальная терапия, длительность которой составляет у беременных без ССВР 4-6 ч., с ССВР-1 и ССВР-П – 6-8 ч.

3. Одномоментная эвакуация плодного яйца путём расширения цервикального канала и вакуум-аспирации либо кюретажа.

4. Гистероскопия.

5. При манифестных формах эндометритов проводятся внутриматочные орошения растворами антисептиков, гистероскопия и вакуум-аспирация содержимого полости матки.

Лечение НБ во втором триместре.

Основной проблемой лечения НБ во втором триместре является проблема профилактики и терапии массивных кровотечений при элиминации мертвого плода.

При выявлении гипокоагуляции, дефиците факторов свертывания крови показана корригирующая терапия свежезамороженной плазмой. Коагулопатические изменения делают оправданным лечебно-профилактическое назначение свежезамороженной плазмы во всех случаях несостоявшегося выкидыша свыше 16 недель. Показаниями к неотложной трансфузии свежезамороженной плазмы являются:

1. Кровопотеря свыше 30% ОЦК.

2. Снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.

3. Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.

4. Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза.

Разовая доза свежезамороженной плазмы составляет не менее 10 – 20 мл/кг массы тела. Контроль

эффективности ее применения осуществлялся через 4 часа после трансфузии.

С целью профилактики угрожающих жизни осложнений у пациенток с несостоявшимся выкидышем во втором триместре беременности предложена следующая технология:

1. Оценка тяжести состояния, в условиях реанимационного отделения.

2. Инфузия свежезамороженной плазмы начинают в период предоперационной подготовки или за 2 часа до процедуры аборта, продолжают во время удаления плода и последа и в раннем послеабортном периоде.

3. Для элиминации несостоявшегося выкидыша во II триместре беременности – использование сочетания простагландинов с коротким периодом полу выведения: динопростон (ПГЕ2) и динопростон (ПГЕ2а)

4. Перед индукцией выкидыша проводится подготовка шейки матки. С этой целью при целом плодном пузыре интрацервикально вводится динопростон. В одном шприце с наконечником находится 3 грамма геля, содержащего 0,5 мг динопростона.

Дистальный отдел наконечника располагался вблизи внутреннего маточного зева, не заходя за него. Медленно, путем выдавливания геля из шприца осуществляется постепенное выведение наконечника.

При отсутствии плодного пузыря динопростон вводится высоко в задний свод влагалища.

5. Через 6,0±0,5 часа от введения динопростона начинают внутривенную инфузию динопроста. Для этого в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия разводят 5 мг энзапроста. Приготовленный раствор начинают вводить со скоростью с 10-15 капель в мин., затем

каждые 10-20 минут количество капель увеличивают на 4-5 до появления регулярных схваток. Максимальная доза динопроста не должна превышать 25 мкг/мин. (40 капель/мин.).

6. При недостаточной сократительной активности матки на фоне динопроста добавляют 5 МЕ окситоцина.

7. При отсутствии эффекта от стимуляции женщине предоставляется 3-6-часовой отдых и индукцию возобновляют. Повторный тур начинают с интрацервикального введения динопростона.

8. После отделения плаценты и самостоятельного рождения последа, при отсутствии маточного кровотечения, превышающего допустимую кровопотерю (0,5% от массы тела), нет необходимости в инструментальных внутриматочных манипуляциях в первые – вторые сутки послеабортного периода.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Нетрудоспособность 10-14 дней, зависит от выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Эффективность лечения оценивают эхографически. При использовании гистероскопического контроля во время опорожнения полости матки, осложнения развиваются крайне редко (рис. 24-5). Несмотря на положение матки retroflexio полость не расширена, толщина М-ЭХО 3 мм. Положение матки — anteflexio, полость расширена, М-ЭХО неоднородное, до 1,0 см.

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ЦРБКОНСУЛЬТАЦИЯ С ОКБ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
ОТСУТСТВИЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ДО 12 НЕДЕЛЬ( по размерам матки)
БОЛЕЕ 12 НЕДЕЛЬ( по размерам матки)
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОКБ
ВЫСКАБЛИВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
САНАВИАЦИЯ

Рис 1. Алгоритм оказания медицинской помощи при неразвивающейся беременности на сельском уровне

Неразвивающаясябеременность в I триместре
Определение концентрации ИЛ-10 и РАИЛАнтибактериальная терапия
Предабортная подготовка
Уровень ИЛ-10 резко снижен, предабортная подготовка 6-8 часов
Гистероскопия, элиминация плодного яйца
Определение концентрации РАИЛ в 1 сутки послеабортного периода
РАИЛ не увеличен
РАИЛ увеличен – высокий риск эндометрита. Усилить программу антибактериальной терапии
Благоприятный прогноз
Высокий риск прогрессирования эндометрита

Рис 2. Тактика ведения при НБ в первом триместре.

Неразвивающаяся беременность во II триместре
НормокоагуляцияЭукинетический, гипер-, гипокинетический тип кровообращения. Определение концентрации ИЛ-10
Стимуляция ПГ Е2 и ПГ F2a. Плазмотрансфузия 10-20 мл/кг массы тела
ССВР III  во время стимуляции. Коагулопатическое кровотечение.
В течение 2-х часов после выкидыша:1. ССВР I-II2. Восстановление нормокоагуляции3. Восстановление эукинетического типакровообращения
В течение 2-х часов после выкидыша:1.  ССВР III2. Гипокоагуляция3.Гипокинетический тип кровообращения
Через 24-36 часовгистероскопия, вакуумаспирация содержимого полости маткиОперативное лечение гистерэктомияс маточными трубами

Рис 3. Тактика ведения при НБ во втором триместре с ССВР I-II

Неразвивающаяся беременность во II триместре
ССВР II-IIIГипокоагуляцияИРГ: высокий МОК, СИ, низкое ОПССНаличие мёртвого плода в полости матки 5 недель и более
Предоперационная подготовка 6-8 часов (при отсутствии кровотечения)Плазмотрансфузия 10-20 мл/кг массы тела
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕГИСТЕРЭКТОМИЯ С МАТОЧНЫМИ ТРУБАМИ

Рис 4. Тактика ведения при НБ во втором триместре с ССВР II-III 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АВР – активированное время рекальцификации

АЧТВ – активированное частичное тромбоппастиновое время

ИЛ – интерлейкин

ИРГ – интегральная реография

МОК – минутный объем кровообращения

НБ – неразвивающаяся беременность

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПО – протромбиновое отношение

ПОН – полиорганная недостаточность

РАИЛ – рецепторный антагонист ИЛ-1

СЗП – свежемороженая плазма

СИ – сердечный индекс

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2,

профессор, д.м.н.   –                                                                                         С.В.Баринов

Зав. кафедрой ПДО, доцент, д.м.н. –                                                               Е.Н.Кравченко

Зам.гл врача по родовспоможению ОКБ, к.м.н.-                                           В.В. Ралко

Доцент кафедры акушерства и гинекологии №2  к.м.н. –                                       Б.В. Корнеев

Зав. отделением гинекологии БУЗОО ОКБ –                                                            Л.Л. Шкабарня

Асс. кафедры  акушерства и гинекологии №1, к.м.н. –                                            Е.Г. Проданчук

Асс. кафедры акушерства и гинекологии №2,   к.м.н. –                                           О.В. Лазарева                                                                                        

PAGE  10

Источник: //samzan.ru/58918

Несостоявшийся выкидыш

O02.1 Несостоявшийся выкидыш

Несостоявшийся выкидыш – это внутриутробная гибель эмбриона или плода, которая сопровождается ареактивностью миометрия и задержкой плодного яйца в полости матки.

Вначале признаки угрозы самопроизвольного выкидыша отсутствуют, но позже появляются мажущие выделения, размер матки отстает от срока гестации. Для диагностики проводят УЗИ, анализ крови на ХГЧ. Лечение зависит от срока беременности.

До 14 недель возможно проведение вакуум-аспирации, выскабливания полости матки. Во 2-ом триместре вводят окситоцин внутривенно или простагландины в полость амниона.

O02.1 Несостоявшийся выкидыш

Несостоявшийся выкидыш, или неразвивающаяся беременность (с лат. missed abortion), составляет 45-90% всех случаев самопроизвольных прерываний гестации. Патология чаще возникает в начале срока вынашивания, около 20% случаев наблюдается во втором триместре.

Основная масса пациенток – повторно беременные женщины, большинство из них не планировали зачатие.

У половины беременных опорожнение маточной полости происходит спонтанно в течение 14 дней, однако у третьей части остатки эмбриона задерживаются на больший срок, что является показанием к акушерско-гинекологической помощи.

Несостоявшийся выкидыш

Несостоявшийся аборт характеризуется тем, что при остановке развития зародыша и его гибели не происходит изгнание плодного яйца. Это возможно при нарушении нейрогуморальной регуляции сократимости миометрия. На развитие патологии влияют несколько факторов одновременно, основными причинами являются:

  • Хронический эндометрит. Диагностируется у большинства женщин с несостоявшимся выкидышем. Чаще всего определяют микробные ассоциации из условно-патогенных микроорганизмов, выявляют вирус герпеса, хламидии, гонококки, трихомонады, цитомегаловирус.
  • Плотное прикрепление хориона. При структурной неполноценности эндометрия, вызванной эндометритом, частыми абортами и высокой пролиферативной активностью ворсин трофобласта, формирующаяся плацента глубоко врастает в стенку матки и задерживает выкидыш.
  • Иммунные факторы. Отторжения погибшего эмбриона не происходит при высокой иммунологической совместимости матери и плода. В некоторых случаях наблюдается выраженная иммуносупрессия под влиянием прогестерон-индуцированного блокирующего белка – специфического протеина беременных.
  • Сократительная гипофункция миометрия. Хроническое воспаление снижает количество рецепторов к эндогенным утеротоникам. При нарушении метаболизма возникает недостаточность ферментов и гормональных факторов, участвующих в изгнании плода.

Несостоявшийся выкидыш чаще связан с хроническим эндометритом, остальные факторы выступают в качестве дополнительных.

Вирусы или бактерии, персистирующие в половых органах, могут повреждать клетки зародыша.

Под влиянием инфекционных факторов активируется иммунная система, усиливается синтез воспалительных цитокинов, снижается выработка факторов роста, нарушается инвазия и повреждаются клетки трофобласта.

При несостоявшемся аборте до 5 недель плодное яйцо сохраняется и продолжает развитие, но диагностируется анэмбриония из-за аутолиза его содержимого.

Если инфицирование произошло после закладки внутренних органов, гибель плода может наступить в позднем сроке, поэтому обнаруживается плод, размер которого не соответствует дню гестации.

Отторжение не происходит из-за снижения реактивности эндометрия.

Погибший эмбрион может задерживаться внутри полости матки на 20 дней и более. Его ткани подвергаются деструкции и некрозу, а позже способны мумифицироваться или петрифицироваться. При сохранении эмбриональных остатков больше месяца высвобождаются факторы свертывания крови, развивается коагулопатия, которая может перейти в ДВС-синдром.

Несостоявшийся выкидыш может развитья в 1 или 2 триместре, для поздних сроков это определение не используется. В 3-м триместре состояние называют антенатальной гибелью. В клинической гинекологии принята классификация в зависимости от периода гестации, в котором развилось осложнение:

  • Несостоявшийся ранний выкидыш. Происходит до 12 недель беременности.
  • Несостоявшийся поздний выкидыш. Плод погибает в сроке от 12-ти недель до 21-ой недели гестации.

При гибели эмбриона субъективные ощущения долгое время отсутствуют. Через 10-14 дней из-за гормональных изменений уменьшаются неспецифические признаки вынашивания ребенка. Пациентка чувствует, исчезновение утренней тошноты, болезненности молочных желез, утомляемости и сонливости. Постепенно приходит в норму аппетит, настроение, но сохраняется аменорея.

Если ребенок погибает в конце 2-го триместра, беременная перестает ощущать его шевеление, размер живота прекращает увеличиваться, масса тела также не растет.

Боль над лоном, которая иррадиирует в крестец, паховую область или промежность начинает беспокоить через 14-30 дней после несостоявшегося самопроизвольного выкидыша.

Одновременно могут появиться мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Иногда околоплодные воды всасываются в кровоток матери, погибший плод обезвоживается и мумифицируется. Отложение солей кальция в тканях ребенка вызывает петрификацию. Такие изменения происходят при длительной задержке плода в маточной полости. Мумифицированный и обызвествлённый плод может бессимптомно находиться в матке годами.

При длительном сохранении остатков зародыша, сопутствующем кольпите, эндометрите, возникает инфицированный аборт. У беременной становятся выражены признаки интоксикации, повышается температура тела, из половых путей появляются зловонные выделения. Если не начать лечение, происходит диссеминация возбудителей на полость малого таза, развивается пельвиоперитонит, перитонит и сепсис.

При продолжительном сохранении погибшего эмбриона активируется система свертывания крови. Это становится причиной коагулопатии, нарушения гемостаза. Поэтому у беременной с несостоявшимся самопроизвольным выкидышем высок риск возникновения тяжелого маточного кровотечения и ДВС-синдрома.

Обследование женщины с подозрением на несостоявшийся аборт проводит акушер-гинеколог женской консультации. В раннем периоде необходимо динамическое наблюдение для подтверждения диагноза. Консультация анестезиолога проводится только при назначении хирургического лечения или риске тяжелых осложнений. Для диагностики используют следующие методы:

  • Гинекологический осмотр. Высота дна матки меньше периода вынашивания, при вагинальном осмотре шейка закрыта, могут наблюдаться небольшие кровянистые выделения.
  • УЗИ полости матки. Размеры матки отстают от срока вынашивания на 2 недели и больше. В 1 триместре может определяться анэмбриония – пустое плодное яйцо. В остальных случаях отсутствует сердцебиение плода, а после 12 недель нет признаков шевеления.
  • Анализ на ХГЧ. Несостоявшееся прерывание сопровождается несоответствием концентрации гормона в крови времени гестации. При повторном исследовании уровень ХГЧ быстро снижается, что подтверждает гибель зародыша.
  • Коагулограмма. Несостоявшийся аборт – это показание для определения времени свертывания крови, АЧТВ, МНО, протромбинового времени и фибриногена, чтобы предвидеть нарушения гемостаза и вовремя их предотвратить.

После гибели эмбриона сохранение беременности невозможно. Обязательна госпитализация в гинекологическое отделение для удаления остатков плода и наблюдения за пациенткой. Амбулаторно можно проводить реабилитацию и лечение сопутствующего хронического эндометрита. При несостоявшемся выкидыше применяют следующие методы терапии:

  • Вакуум-аспирация. Может использоваться у беременных до 14 нед. Это щадящий метод лечения, который не повреждает маточные стенки. Процедура проводится под общей анестезией.
  • Выскабливание полости матки. Манипуляция проводится до 12-14 недель под наркозом. Для кюретажа требуется расширение цервикального канала. Специальными инструментами удаляют слизистую оболочку, остатки плодного яйца.
  • Введение простагландинов. После 14 нед. препараты вводят в амниотическую полость в виде раствора или во влагалище в форме свечей. Лекарственное средство вызывает раскрытие цервикального канала, сокращения миометрия и отторжение остатков плодного яйца.
  • Использование мизопростола. Препарат эффективен до 24 нед. Дозировка подбирается индивидуально, в первом триместре она в 2 раза больше, чем во втором. Выкидыш происходит через 2-5 дней.
  • Инъекции окситоцина. Гормон вызывает маточные сокращения, но чувствительность к нему появляется только с 20 недели гестации. Чтобы вызвать выкидыш, препарат вводят в большой дозе внутривенно.

Для женщины с диагностированным несостоявшимся выкидышем прогноз зависит от времени обращения к врачу и причины заболевания.

При хроническом эндометрите существует вероятность повторения этого состояния, поэтому необходимо обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и их лечение.

После присоединения маточного кровотечения, ДВС-синдрома возрастает риск тяжелых последствий или летального исхода.

Для профилактики осложнения беременности необходимо планировать зачатие, лечить половые инфекции и соматические патологии. Для защиты от заражения следует избегать случайных половых связей и использовать презерватив. Если замершая беременность повторяется два и более раз, требуется углубленное обследование.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/missed-miscarriage

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий