O26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности

Привычное невынашивание беременности

O26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности

Привычное невынашивание беременности – это полиэтиологическая репродуктивная патология, характеризующаяся неоднократными последовательными эпизодами самопроизвольного прерывания гестации до 38-й (полных 37) недель.

К основным признакам прерывания беременности относятся тазовые боли и кровянистые выделения из половых путей. Диагностика включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, ультрасонографию, коагулограмму, бактериологический и ПЦР-анализ на инфекции, кариотипирование супругов, типирование HLA II.

Лечение обычно консервативное, хирургическое вмешательство может потребоваться при анатомических нарушениях.

По определению Всемирной организации здравоохранения, привычное невынашивание беременности – это последовательное трёхкратное самопроизвольное прерывание гестации (включая прекращение развития). Однако, по мнению многих клиницистов, критериями привычного невынашивания следует считать наличие уже двух эпизодов потери беременности.

Распространенность патологии составляет 2-5%, значительная часть привычных потерь регистрируется до срока жизнеспособности плода (22 недель).

Вероятность последующего самопроизвольного прерывания существенно увеличивается с ростом количества предыдущих эпизодов: если после первой потери риск следующей составляет 15%, то после двух неудач подряд эта цифра возрастает более чем вдвое – до 36-38%.

Привычное невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности чаще всего связано с длительно существующим неблагоприятным эндогенным воздействием.

Этиологические факторы этой акушерской патологии во многом аналогичны таковым при бесплодии или спорадическом прерывании гестации и отличаются лишь меньшей выраженностью по сравнению с бесплодием и постоянным характером в отличие от преходящего воздействия при спонтанных потерях. К основным причинам привычного невынашивания относятся:

  • Аутоиммунные заболевания. Удельный вес иммунологических факторов в этиологии потери беременности составляет до 80%. К наиболее значимым аутоиммунным расстройствам можно отнести антифосфолипидный синдром (АФС), сенсибилизацию к хорионическому гонадотропину, тиреоидным гормонам и ядерным антигенам. В группу риска входят матери, страдающие аутоиммунными заболеваниями, вирусными инфекциями (гепатитом C, ВИЧ).
  • Аллоиммунные нарушения. Среди аллоиммунных причин невынашивания – высокая гистосовместимость супругов, преобладание в крови матери и эндометрии провоспалительных цитокинов, дефицит прогестерон-индуцированного блокирующего фактора. К группе риска относятся женщины, состоящие в браке с кровным родственником, имеющие эндокринные патологии с дефицитом прогестерона.
  • Врождённые тромбофилии. У трети беременных привычное невынашивание провоцируют мутации фактора V Лейден и гена протромбина, дефицит антитромбина III, протеинов C и S, гипергомоцистеинемия. Факторы риска: ранние (до сорока лет) тромбоэмболии, рецидивирующие тромбозы у женщины и её близких родственников, тромботические осложнения, связанные с гестацией, родами и применением гормональных контрацептивов.
  • Эндокринные расстройства. У 8-20% пациенток причиной потерь является недостаточность лютеиновой фазы, повышенная секреция лютеинизирующего гормона, гиперандрогения, гипотиреоз и декомпенсированный сахарный диабет. Группу риска составляют женщины с ожирением, признаками вирилизации, поздним менархе, резкими колебаниями массы тела, олиго- и аменореей, нарушением менструального цикла.
  • Инфекции эндометрия. У 87% больных с невынашиванием отмечается персистенция в эндометрии нескольких видов облигатно-анаэробной флоры и вирусных агентов (простого герпеса, цитомегаловируса, Коксаки, энтеровирусов). Вероятность эндометрита повышена у пациенток с хронической инфекцией нижних отделов полового тракта, бактериальным вагинозом, искусственными абортами и перенесёнными хирургическими операциями на матке.
  • Анатомические дефекты матки. Врождённые (удвоение матки, седловидная, однорогая матка, внутриматочная перегородка) и приобретённые (субмукозные миоматозные узлы, внутриматочные спайки) анатомические нарушения являются причиной прерывания беременности у 10-16% женщин. Факторы риска приобретённых патологий: эндометрит, искусственные аборты, оперативные вмешательства на матке.
  • Патология шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦМ) может иметь анатомическую или функциональную природу и причастна к повторяющимся прерываниям гестации в 13-20% случаев. Часто развивается при гиперандрогении любого генеза, цервицитах, после тяжёлых родов (сопровождавшихся разрывами, применением акушерских щипцов), конизации шейки матки, индукции гиперовуляции.
  • Генетические аномалии плода. Обычно это хромосомные аберрации, которые приводят к привычному невынашиванию в 3-6% случаев. Среди них моносомия X0 (синдром Шерешевского-Тёрнера), различные трисомии, полиплоидии. Факторы риска: близкородственный брак, наследственные заболевания в семьях больной и её супруга, наличие у семейной пары детей с врождёнными пороками, задержкой умственного развития.

Привычные потери, ассоциированные с хромосомным фактором, обусловлены аномальной закладкой эмбриона и его изначальной нежизнеспособностью. Прочие факторы создают неблагоприятный фон для имплантации, формирования и нормального функционирования плаценты, дальнейшего развития эмбриона.

В результате аллоиммунных нарушений иммунная система матери атакует «чужеродные» антигены эмбриона, полученные от отца, организм матери отторгает плодное яйцо. Аутоиммунные реакции приводят к повреждению тканей матери, что оказывает опосредованное неблагоприятное воздействие на эмбрион.

Дефицит или дисбаланс половых гормонов провоцирует неполноценную гравидарную трансформацию эндометрия, недостаток прогестерона ведет к нарушению иммунной перестройки. Латентные инфекции потенцируют повышение активности локального иммунитета.

В результате тромбофилий (включая АФС) нарушается баланс между процессами образования фибрина и фибринолиза при имплантации, происходит тромбирование сосудистого ложа и нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Все эти изменения становятся причинами неполноценной инвазии трофобласта, нарушения плацентогенеза и фетоплацентарной недостаточности.

Исходом невынашивания обычно является изгнание плода (жизнеспособного или нет), реже погибший плод остаётся в матке. Неразвивающуюся беременность в таких случаях квалифицируют как несостоявшийся выкидыш или несостоявшиеся роды. В современном акушерстве принято следующее разделение потери беременности по срокам развития эпизода (по классификации ВОЗ):

  • Самопроизвольный аборт (выкидыш). Прерывание процесса гестации до 21 полных недель. В России выделяют ранний (до 12 полных недель) выкидыш и поздний – с тринадцатой недели.
  • Преждевременные роды. Прерывание с 22-й до полной 37-й недели (с массой плода от 500 грамм), включая очень ранние (на 22-27 неделе) и ранние (на 28-33 неделе) преждевременные роды. В России потеря беременности до полной 27-й недели не относится к преждевременным родам, а отсчёт перинатальной смертности ведётся с 28-й недели.

Признаки самопроизвольного прерывания процесса гестации при привычном невынашивании не отличаются от таковых при спорадических потерях беременности.

Угрожающий аборт или преждевременные роды проявляются незначительными тазовыми болями, по мере прогрессирования их интенсивность усиливается, присоединяется кровотечение из влагалища.

При неразвивающейся беременности останавливается прирост массы тела, исчезают признаки токсикоза, размягчаются молочные железы, отсутствует двигательная активность плода.

Существенных различий в клинической картине при невынашивании, вызванном тем или иным причинным фактором, нет, однако некоторые особенности можно отметить.

Так, при овариальной недостаточности потеря беременности обычно наступает в первом триместре (на шестой-восьмой неделе), прерыванию предшествует учащённое мочеиспускание, отделение слизи из вагины.

При надпочечниковой гиперандрогении потеря происходит во втором-третьем триместре, проявляется кровянистыми выделениями различной интенсивности без иных признаков прерывания.

При ИЦН обычно со второго триместра могут отмечаться скудные слизистые выделения с кровянистыми прожилками, ощущение давления, распирания, колющие боли в области влагалища.

Для невынашивания, связанного с АФС и гипергомоцистеинемией, характерно раннее (с двадцатой недели) начало гестозов, сопровождающихся стойкими отёками, жаждой, головными болями, тошнотой, рвотой и ухудшением общего самочувствия.

Преждевременные роды несут угрозу жизни и здоровью будущего ребёнка. Большинство ранних неонатальных (70%) и детских (65-75%) смертей приходится на недоношенных детей. Мертворождение при преждевременных родах в 9-13 раз выше, чем при срочных.

У выживших детей в десять раз чаще, чем у доношенных, регистрируются осложнения: слепота, глухота, детский церебральный паралич, нарушения со стороны психики и хронические лёгочные патологии.

Для матери особую опасность представляет неполный аборт, неразвивающаяся беременность, осложнениями которых являются кровотечение, инфекция матки и плодных оболочек, ДВС-синдром.

Учитывая мультифакторную природу привычного невынашивания и недостаточную изученность этиопатогенеза, установить первопричину данной акушерской патологии удаётся лишь у 50-60% больных.

Исследование проводится под руководством акушера-гинеколога. Если с жалобами на боль, кровянистые выделения обратилась беременная, сначала уточняется диагноз прерывания беременности, после чего выясняются причины осложнения.

Диагностический поиск осуществляется с применением следующих методов:

  • Физикального осмотра. В ходе гинекологического исследования по состоянию цервикальной слизи и шейки, тонусу матки можно диагностировать угрожающие, начинающиеся преждевременные роды или выкидыш. Анализ анамнестических данных и результатов общего осмотра позволяет предположить причину патологического состояния.
  • Ультрасонографии. УЗИ матки дает возможность диагностировать замершую беременность, обнаружить врождённые и приобретённые дефекты. Вне гестации УЗИ яичника (фолликулометрия) проводится для выявления нарушений овариальной функции.
  • Лабораторных анализов крови. Для обнаружения эндокринной патологии производят исследования общего гормонального статуса, уровня половых и плацентарных гормонов. Для диагностики АФС и наследственных тромбофилий выполняют коагулограмму, иммуноферментный, ПЦР-анализ. Методом секвенирования ДНК супругов, типирования генов HLA II класса определяют генетические аномалии у родителей, оценивают их гистосовместимость.
  • Исследования на инфекции. При беременности исследуется вагинальный мазок, вне гестации – биоптат эндометрия. Культуральный анализ позволяет выявить неспецифическую бактериальную инфекцию, уточнить чувствительность возбудителя к антибиотикам. ПЦР-исследование используется для диагностики вирусных и специфических бактериальных инфекций.

Дополнительно может назначаться МРТ органов малого таза, гистероскопия. Диагностика осуществляется с привлечением эндокринолога, иммунолога и медицинского генетика. Начинающаяся потеря беременности дифференцируется с опухолями матки, внематочной беременностью, трофобластической болезнью и предлежанием плаценты.

Лечение проводится как в процессе гестации, так и вне его. Лечебные мероприятия во время беременности направлены на предотвращение преждевременного изгнания плода, поддержание её дальнейшего развития. Вне периода гестации осуществляется коррекция патологических изменений, приводящих к невынашиванию, методами, которые невозможно применить при беременности.

Симптоматическое лечение угрожающего и начавшегося выкидыша включает постельный режим, седативные, спазмолитические и гемостатические препараты, в случае преждевременных родов дополнительно применяются токолитические средства.

При ИЦН проводится ушивание наружного зева шейки матки или устанавливается кольцо-пессарий. В случае замершей беременности и неполного аборта выполняется кюретаж, на поздних сроках изгнание плода производится путём возбуждения сократительной деятельности матки.

Методы этиотропного лечения зависят от причины патологии:

  • Гормональная терапия. При недостаточности яичников, приводящей к дефициту соответствующих гормонов, назначают препараты эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропина, при нарушении функции надпочечников, АФС, других аутоиммунных процессах – глюкокортикоиды, при гипотиреозе – препараты тироксина.
  • Антитромботическое лечение. Производится при установленных генетически детерминированных тромбофилиях, АФС. Применяются низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, при гипергомоцистеинемии – витамины B6, B12, фолаты. Вне беременности показано длительное использование непрямых антикоагулянтов.
  • Антибактериальная терапия. При беременности назначается для борьбы с внутриутробной инфекцией при выявлении очагов в мочеполовом тракте, тонзиллите, хориоамнионите, однако на этом этапе не способствует адекватному формированию гравидарного эндометрия и нормальной имплантации. Лечение эндометрита с целью предотвращения беременности должно проводиться до гестации.
  • Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство рекомендовано при анатомических дефектах, осуществляется вне беременности. Выполняется метропластика, удаление добавочного рога матки, консервативная миомэктомия, вагинопластика.

Прогноз зависит от причины, вызвавшей патологию.

Так, привычное невынашивание беременности, ассоциированное с тромбофилиями, эндокринными расстройствами и анатомическими дефектами в ряде случаев успешно поддаётся лечению, а методы коррекции состояний, связанных с аллоиммунными факторами, пока находятся в стадии изучения. В среднем, при условии своевременного выявления причин, адекватного лечения как вне, так и в течение беременности, добиться рождения жизнеспособных детей удаётся в 70-95% случаев.

В большинстве случаев методы лечения, допустимые при беременности, малоэффективны, поэтому большое значение должно уделяться профилактике.

Превентивные мероприятия предусматривают тщательное обследование женщин, входящих в группы риска или уже имеющих эпизоды невынашивания в анамнезе, а также их супругов, коррекцию нарушений на этапе прегравидарной подготовки, рациональное ведение беременности.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/habitual-abortion

О26.2 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНЕ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ

O26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности

Основное лечение:

• Средства, снижающие сократительную деятельность матки. Спазмолитические средства применяют в I триместре беременности. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

♦ Дротаверин по 40—80 мг 2—3 р/сут.

♦ Папаверин по 20 мг 2—3 р/сут в суппозиториях ректально. Длительность применения спазмолитиков определяется клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности (боли внизу живота и/или пояснице) от 2—3 дней до 2—3 нед.

• Препараты магния. Следует с осторожностью принимать при гипотонии.

Прием препаратов магния внутрь снижает тонус матки, играет важную физиологическую роль в поддержании ионного баланса в мышцах, оказывает дезагрегантное действие, участвует в метаболизме нервной системы, нормализует сон, улучшает работу кишечника. Препараты магния, принимаемые внутрь, могут вызвать вздутие кишечника. При этом осложнении дозу следует уменьшить до нормализации состояния.

♦ Магний В6 — в одной таблетке содержится: магния лактат ди

гидрат 470 мг и пиридоксина гидрохлорид 5 мг. Магний В6 в таблетированной форме принимают 4 р/сут. Раствор для приема внутрь: 1 ампула (10 мл) содержит: магния лактат дигидрат 186 мг и магния пидолат 936 мг, пиридоксина гидрохлорид 10 мг.

♦ Магния оротат по 500 мг 4 р/сут.

♦ Магний сульфат 25% р-р по 10—20 мл (2,5—5 г) в/в или в/м

при угрозе прерывания во II и III триместрах беременности.

Препараты магния (внутрь) при отсутствии побочного действия можно применять длительно — до устранения угрозы прерывания и в процессе всей беременности для восполнения дефицита магния, который нередко сопровождает беременность. Длительность лечения определяется клинической картиной угрозы прерывания, эффективностью применения.

• Селективные Р2-адреномиметики снижают амплитуду схваток и только затем тонус матки, поэтому являются препаратами выбора лечения угрозы преждевременных родов с 26—27-й недели беременности. На более ранних сроках их применение менее эффективно.

Противопоказания: слабость, тахикардия, тремор, головная боль, тошнота, снижение АД.

Проникают через плаценту и оказывают действие на плод, вызывая тахикардию, повышение уровня глюкозы у плода. При длительном пренатальном применении в-адреномиметиков у новорожденных отмечаются проявления, сходные с диабетической фетопатией.

♦ Фенотерол по 0,5 мг в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно. Длительность в/в введения токолитиков — от 2— 4 ч до 24 ч — определяется степенью угрозы прерывания. За 20 мин до окончания в/в капельного введения этого препарата его назначают в таблетках по 5 мг 6 р/сут.

Скорость введения препарата при внутривенном капельном введении или при введении через инфузомат определяется переносимостью препарата (контроль уровня АД и частоты сердечных сокращений) и уровнем снижения сократительной деятельности матки.

Длительность лечения должна быть не менее 2 нед.

♦ Гексопреналин. Способ и дозы введения те же, что и парту- систена. Побочные проявления менее выражены

♦ Сальгим (отечественный в-адреномиметик). Способ и дозы введения те же, что и партусистена. Обладает сходными эффективностью и побочными эффектами.

• Нестероидные противовоспалительные препараты.

♦ Индометацин. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочные действия: головная боль, тошнота, слабость, но менее выражены, чем при применении в-адреномиметиков. Применяют при угрозе прерывания преимущественно во

II триместре беременности. При повышенном тонусе матки является препаратом выбора, так как, являясь ингибитором простагландина, снижает тонус матки.

Назначают по 50—100 мг ректально в суппозиториях. Курс лечения 7—9 дней; суммарная доза не должна превышать 1000 мг. Проникая к плоду, снижает синтез простагландина, вызывает сужение артериального протока.

При суммарной дозе до 1000 мг побочного действия на плод не отмечается. Курсы лечения можно повторять не ранее, чем через 2 нед, так как у плода наблюдается кумулятивный эффект продолжительностью до 2 нед.

• Седативные средства.

♦ Настойка валерианы по 30 капель 3 р/сут внутрь.

♦ Настойка пустырника по 30 капель 3 р/сут внутрь.

♦ Диазепам по 10 мг в/м при стрессовых ситуациях.

• Гормональные средства

При миомах матки, эндометриозе, пороках развития матки, внутриматочных синехиях, хроническом эндометрите, при гипоплазии хориона в I триместре беременности назначается гормональная терапия.

♦ Дюфастон по 10 мг 2 р/сут с момента диагностики беременности до 16-й недели, улучшает рост и развитие мимо- метрия, его васкуляризацию, нейтрализует действие оксито- цина, снижает синтез простагландина, блокирует клеточный иммунный ответ путем синтеза прогестерониндуцированно- го блокирующего фактора и протеинов, вызывающих апоптоз естественных киллеров.

♦ Хорионический гонадотропин (ХГ) по 1000—5000 МЕ в/м 1 р/сут при низком уровне ХГ, гипоплазии хориона 2—3 р/нед.

♦ Эстрадиол может быть назначен при гипоплазии матки, хориона по 2 мг 1 р/сут до 9—10-й недели беременности в сочетании с препаратами прогестерона.

• Кровеостанавливающие средства при беременности (ингибиторы фибринолиза).

♦ Транексамовая кислота обладает антифибринолитическим, противовоспалительным и антиаллергическим действием, не влияет на гемостаз, может быть использована в I триместре беременности по 5—10 мл в/в или в/м 1—2 р/сут с переходом на таблетированный препарат по 250—500 мг 3 р/сут, до остановки кровотечения.

♦ Этамзилат натрия — ангиопротектор, повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, не обладает гиперкоагуляционными свойствами. Назначают по 2—4 мл в/в, в/м, в таблетированном виде по 1 таблетке 3 р/сут до остановки кровотечения.

♦ Аминометилбензойная кислота. Показания к применению — кровотечение, обусловленное активацией фибринолиза и тром- боцитопенией. Противопоказана в I триместре беременности, при хронической форме ДВС. Побочные действия: тахикардия, головокружение, колебания АД, возможны диспептические нарушения. Вводят в/в по 5—10 мл 1% р-ра или в/м по 100 мг.

♦ Аминокапроновая кислота аналогична амбену, но эффективность ниже. Побочные эффекты — гипотензия, головокружение, тошнота. Вводят в/в капельно 5—20% р-р в 0,9% р- ре хлорида натрия. При необходимости повторное введение возможно через 4 ч.

♦ Свежезамороженная плазма.

Источник: //medinfo.social/lekarstvennyie-sredstva_908_910/o262-meditsinskaya-pomosch-jenschine-43568.html

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий