Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов

Огнестрельные ранения верхней конечности

Частота – 75% всехранений (В. А. Оппель), 50-85% всех раненийна войне (Великой Отечественной).

Этагруппа раненых дает наибольший процентвозвращения в строй и служит важнымисточником пополнения личного составаармии.

Классификация

1. Закрытые – переломы, повреждениясуставов, ушибы, растяжения.

2. Открытые – огнестрельные, неогнестрельные,

-пулевые, осколочные,

-повреждения мягких тканей, костей,суставов, размозжения, отрывы.

Характерповреждения при огнестрельных ранениях:

-только мягкие ткани – 50 %,

-мягкие ткани и кости-50%,

-повреждения и сосудов – 10%,

-повреждения и нервов – 15%.

Особенностиогнестрельных переломов:

-наличие зоны некроза и размозжения,зоны молекулярного сотрясе­ния,

-возможность заноса костных осколков иинородных тел на значи­тельноерасстояние от раны,

-возможность вторичных некрозов.

Видыогнестрельных переломов:

– неполные (дырчатые, желобоватые),

-полные: мотыльковые, многооскольчатые,косые, поперечные. Вид перелома зависитот кинетической энергии пули и видакости.

Непосредственныеосложнения огнестрельных раненийконечностей

-кровотечение,

-шок,

-гнойная инфекция раны – нагноение,флегмона, абсцесс, остеомие­лит (50%всех огнестрельных переломов на ВеликойОтечественной вой­не), анаэробнаяинфекция, столбняк.

Поздние осложненияогнестрельных ранений конечностей:

-несращение, неправильное сращение,ложные суставы, контракту­ры.

Диагностика переломов

1.Полные:правило “КУБДП” (крепитация, укорочение,боль при осе­вой нагрузке, деформация,патологическая подвижность).

2.Неполные -этих признаков нет.

Вспециализированном госпитале обязательнорентгеновский снимок всего сегментаконечности в двух проекциях!

Всегда надоисключать возможность повреж­дениямагистральных сосудов и нервов (см.лек­цию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь(поле боя,БМП):

-остановка кровотечения (жгут, давящаяповязка),

-наложение защитной повязки (индивидуальныйперевязочный пакет),

-введение анальгетиков из шприца-тюбика,

-иммобилизация подручными средствами(прибинтование руки к ту­ловищу,поврежденной ноги к здоровой, прибинтованиеслучайных жест­ких предметов, личногооружия). На БМП иммобилизация может бытьвы­полнена и табельными средствми.

Первая врачебнаяпомощь (МПП):

-контроль наложенных жгутов, повязок,шин; исправление их и при необходимостиналожение новых,

-транспортная ампутация конечности(отсечение полностью разру­шенной,висящей на кожном лоскуте конечности),

-введение антибиотиков, столбнячногоанатоксина,

-профилактика и лечение шока и кровопотери- инъекции анальге­тиков, 1 % новокаинав место закрытого перелома, проводниковыеи фут­лярные блокады, струйное введениекрови и кровезаменителей.

Медицинскаясортировка на МПП:

-раненые, нуждающиеся во врачебной помощипо неотложным пока­заниям в условияхперевязочной (неостановленное наружноекровотечение, со жгутом, в состояниишока и недостаточной транспортнойиммобилиза­ции, для выполнениятранспортной ампутации конечности, приугрозе раз­вития шока, с загрязнениемран и повязок ОВ),

-раненые, нуждающиеся во врачебной помощив перевязочной в по­рядке очередности(помощь им может быть отложена доследующего эта­па): с переломами костейбез признаков шока, нуждающиеся вулучшении транспортной иммобилизации,с ранами и повязками, загрязненными0В),

-легкораненые со сроками лечения от 10суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуациив ГЛР,

-легкораненые со сроками лечения до 4-5суток, подлежат возвра­щению в частьили направлению в команду выздоравливающихпри МПП,

-агонизирующие.

Квалифицированнаяхирургическая помощь:

Сортировка:

-нуждаются в квалифицированнойхирургической помощи по неот­ложнымпоказаниям: продолжающееся наружноекровотечение, наложенный

жгут,нарастающая гематома, отрыв и размозжениеконечности, анаэроб­ная инфекция,

-подлежащие эвакуации в общехирургическийгоспиталь,

-подлежащие эвакуации в СХПГ для раненыхв бедро и крупные суставы,

-подлежащие эвакуации в ГЛР,

-легкораненые, которые могут бытьоставлены в команде выздоравливающих,

-агонизирующие (с тяжелыми сочетаннымии множественными по­вреждениями).

ПХОран на этапе квалифицированнойхирургической помощи выпол­няетсяпо общим правилам, рассмотренным влекции по ранам. Недостат­ком обработкикостной раны является отсутствиерентгеновского контроля и невозможностьзадержать раненого для наблюдения.Прогрессивным в лечении огнестрельныхпереломов является первичный остеосинтезстер­жнями или аппаратами внешнейфиксации.

Будутиспользованы для им­мобилизацииповрежденного сегмента аппараты внешнейфиксации, нало­женные из двух колецпо типу модуля. Во время ВеликойОтечественной войны в условиях МСБ испециализированных госпиталей дляиммобили­зации переломов широкоприменяли гипсовые повязки. Они неутратили своего значения и в настоящеевремя.

Показания:

-после ПХО огнестрельных переломов,повреждений суставов, боль­ших ран,

-после шва нервов и сосудов,

-после остеосинтеза огнестрельныхпереломов,

-как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

-анаэробная инфекция,

-невскрытые флегмоны,

-сопутствующие глубокие ожоги иотморожения,

-нельзя накладывать глухую гипсовуюповязку при закрытых перело­мах.

Раненым, подлежащимэвакуации в специализированные иобщехирургические госпитали или ГЛРбез хирургической обработки, производятпо­вторное введение антибиотиков (вокружности раны), применяютсяобезбо­ливающие средства илипролонгированные внутрикостные блокады,улуч­шается иммобилизация. Составсмеси для пролонгированного обезболива­ния- 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% растворажелатины (или 25% раствор альбумина,аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированнаяпомощь раненым в конечности:

-оказывается: госпиталь «Бедро и крупныесуставы», общехирургический госпиталь,ГЛР.

Схемаоказания специализированной помощи:

-диагноз – клинический (“КУБДП”),рентгенологический,

-обезболивание – общее, местное,

-репозиция открытая или закрытая -одномоментная,

-постепенная,

-фиксация – гипсовая повязка, скелетноевытяжение, остеосинтез очаговый накостныйи внутрикостный, компрессионно-дистракционныйос­теосинтез,

-лечебная физкультура, физиопроцедуры.

Источник: //studfile.net/preview/4381554/

Огнестрельные ранения конечностей

Огнестрельные ранения верхней конечности

Артем Куценко, тренер Медсанбата

Ранения конечностей современными видами огнестрельного оружия отличаются множественностью, обширным разрушением мягких тканей и костей, нередко повреждением крупных магистральных сосудов и нервных стволов, а так же отрывами сегментов конечностей.

Раны при огнестрельных переломах всегда очень сложного строения. Костные отломки заносятся далеко от места перелома и внедряются в мягкие ткани, образуя дополнительные раневые каналы.

Наличие в ране размозженных тканей, свободно лежащих костных отломков, сгустков крови и мягких тканей создаст благоприятные условия для развития раневой инфекции.

Классификация огнестрельных переломов конечностей:

1.По виду ранящего снаряда:

А) пулевые;

Б) осколочные.

2.По характеру ранения:

А) сквозные;

Б) слепые;

В) касательные

3.По виду перелома:

А) неполные- дырчатые, краевые;

Б) полные- поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.

5.По уровню переломов длинных трубчатых костей: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть.

6. По сопутствующим повреждениям

А) мягких тканей: ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей.

Б) крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности.

В) нервные стволы: с повреждением или без повреждения.

Доврачебная помощь.

На поле боя бойцы оказывают само- и взаимопомощь. Она включает остановку наружного кровотечения(жгут, гемостатические бинты), накладывание давящей повязки(израильский бандаж или ИПП), иммобилизация конечности, противошоковая терапия.

Квалифицированная хирургическая помощь должна производиться в максимально ранние сроки.

Задачи:

1.Остановка кровотечения.

2.Выведение раненого из состояния шока.

3.Предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных.

4.Обеспечения благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.

5.Улучшение иммобилизации конечности.

После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование, ПХО (первичная хирургическая обработка) огнестрельной раны / перелома, которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

ПХО ран конечностей включает:

  1. Широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краёв поврежденной кожи.
  2. Декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального.
  3. Ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями.
  4. Иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей(в основном подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований.
  5. Многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9%NaCl, 3% перекись водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости.
  6. Сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями.
  7. Восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования.
  8. Полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по задне-боковой поверхности сегмента и введением дренажных трубок с внутренним диаметром не менее 10мм для создания естественного оттока раневого содержимого.
  9. Околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действий.
  10. Рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими растворами и сорбентами осмотического действия.
  11. Адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми повязками, при отсутствии – табельными транспортными шинами.

Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждений костей.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

-повреждения крупных магистральных сосудов,

-отрывы и размозжения конечностей,

-осложнения раневой инфекцией.

Первичную хирургическую обработку производят в полном соответствии с её принципами.

 Если хирургическая обработка раны производилась в ранние сроки и радикально, то после инфильтрации раны раствором антибиотиков мышечную рану закрывают редкими кетгутовыми швами,  в глубину её вводят дренажную трубку для постоянного или фракционного орошения растворами антисептиков и антибиотиками.

Когда хирургическую обработку производят поздно, нерадикально и при наличии клинических признаков воспаления рану оставляют зияющей, для хорошего оттока отделяемого.Кожную рану не зашивают, применяя в последующем вторичные швы.Оперированную конечность иммобилизируют гипсовыми лонгетами.

Наряду с хирургическим лечением для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно переливания крови и кровозамещающих растворов.

Источник: //www.medsanbat.info/ognestrelnyie-raneniya-konechnostey-2/

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные ранения с переломом плечевой кости составляют около 4/3 всех ранений плеча.

Помимо деформации или порочного положения конечности, патологической подвижности в месте перелома, нарушения функции конечности, болезненности в зоне перелома, результатов” измерения длины конечности, следует принимать во внимание и такой признак, как наличие капелек жира в раневом отделяемом.

При огнестрельных ранениях плечевой области, особенно в верхней трети плеча, не так редки сочетанные ранения, когда один и тот же ранящий снаряд: пуля, осколок – сначала вызывает перелом плечевой кости, а затем проникает в плевральную полость, обусловливая ранение легкого, кровеносных сосудов, других анатомических образований.

В ряде случаев вместе с переломом плечевой кости возможно ранение лопатки, а костные отломки серьезно ранят мышцы над и подлопаточной области.

Поскольку направление ранения мягких тканей далеко не всегда соответствует истинному направлению раневого канала, особенно важно тщательное физикальное и рентгенологическое обследование пациента, включая рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, а при необходимости и в большем числе проекций.

Вопрос о необходимости торакотомии при таких ранениях следует решать исходя из твердо сложившихся принципов военнополевой хирургии: торакотомия показана только при продолжающемся внутриплевральном неостанавливающемся кровотечении, большом гемотораксе и при клапанном пневмотораксе, неустранимом консервативными мероприятиями.

В госпиталь поступает 2/3 раненных в предплечье без признаков нагноения.

При условии тщательно выполненной хирургической обработки и стабильной фиксации костных отломков результаты лечения этой категории раненых могут считаться вполне удовлетворительными.

Методом выбора для иммобилизации отломков следует считать аппараты чрескостного остеосинтеза. При огнестрельных ранениях предплечья часто приходится прибегать к свободной кожной пластике для закрытия дефектов кожи.

Особенностью огнестрельных ранений предплечья является частое повреждение нервов, требующее последующего невролиза и шва нерва.

Разнообразие огнестрельных повреждений кисти весьма велико. Не редкость – ранения осколками при основной локализации ранения в другой области. Обширные повреждения костных, мышечных и сухожильных структур возникают при ранении левой кисти в упор.

Чаще всего при хирургической обработке огнестрельного перелома плеча производят рассечение раны, удаление костных осколков и инородных тел, затем иссечение мягких тканей.

Таким образом, при ранении плеча производят сравнительно несложные хирургические манипуляции, что объясняется относительно небольшим объемом мышц, отсутствием плотных фасциальных прослоек, меньшей загрязненностью раны, относительно высоким процентом сквозных ранений.

При тяжелых мелкооскольчатых переломах верхней трети плеча может возникнуть необходимость полного удаления проксимального конца плечевой кости. В этом случае добиваются полного заживления ран и в последующем прибегают к эндопротезированию проксимального конца плечевой кости.

Поскольку при таких переломах не всегда удается фиксация отломков с помощью аппарата внешней фиксации, приходится прибегать к отводящей шине, торакобрахиальной повязке.

Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья, да и не только их, может быть применен только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, при возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за больным оперировавшим хирургом.

Огнестрельные переломы диафиза плеча, как правило, сквозные. Хирургическую обработку таких переломов проводят по общим правилам, тщательно оберегая лучевой нерв от дополнительной травматизации. При огнестрельном переломе плеча оптимальными методами фиксации являются аппарат Илизарова, а также гипсовая торакобрахиальная повязка.

При сквозных переломах плеча и обширных выходных отверстиях можно ограничиться хирургической обработкой только выходного отверстия. В этом случае обеспечиваются достаточный доступ, условия для иссечения нежизнеспособных тканей, сопоставления костных отломков и последующего дренирования.

Значительное число огнестрельных переломов плечевой кости удается репонировать после хирургической обработки на отводящей шине, фиксированной к туловищу гипсовыми кольцами. Такими же кольцами фиксируют и плечо с предплечьем на шине.

Если при огнестрельных ранениях плеча, предплечья по какимлибо причинам не применен аппарат внешней фиксации, можно использовать торакобрахиальную повязку в положении руки в отведении.

Повязка сравнительно легко переносится больными, упрощает последующее ведение их и при фиксации руки в течение 2-3 нед не вызывает тугоподвижности в плечевом суставе. Такую повязку удобно накладывать в конце операции под наркозом.

В промежутке с 5-го по 8-й день в торакобрахиальной повязке при необходимости выпиливают “окно” в проекции раны и осуществляют необходимые лечебные мероприятия, например накладывание отсроченных швов или свободную кожную пластику.

Целесообразно делить укорочения сегментов верхней конечности на функционально компенсируемые (до 4 см), условно компенсируемые (4-6 см) и некомпенсируемые (более 6 см).

Разработаны методика введения спиц на костях предплечья, а также специальный кондуктор, который позволяет проводить спицы под нужным углом.

Применяя консервативные и оперативные методы лечения, удается восстановить анатомическую целость костей почти у 90% раненых. Приблизительно у 10% раненых остаются стойкие дефекты, ложные суставы; характерен высокий процент (более 20) контрактур.

Основное условие успешной операции при огнестрельном переломе кисти – производство ее в специализированном стационаре с применением специального инструментария, операционного микроскопа и т. д.

Следует считать доказанным, что вмешательство на кисти должно носить окончательный характер, другими словами: операцию должен осуществлять специалист, владеющий методиками вмешательств на кисти.

Следовательно, таких пострадавших надо оставлять в специализированном учреждении, а оперировать на других этапах только с целью остановки кровотечения, профилактического введения антибиотиков, накладывания повязки и транспортной иммобилизации.

Особое значение имеет травма кисти с точки зрения важности органа и особенностей анатомической структуры.

Следует считать вполне обоснованным в большинстве случаев расчленение лечения ранений кисти на два этапа – первичную хирургическую обработку и заключительные реконструктивные вмешательства в специализированных лечебных учреждениях.

Американские хирурги во Вьетнаме при достаточно хорошем оснащении и подготовленных кадрах использовали при ранении кисти двухэтапную методику.

При определении срока и вида оперативного вмешательства следует исходить прежде всего из характера повреждения и его тяжести, времени, прошедшего с момента травмы или ранения, эвакотранспортных возможностей. Также необходимо учитывать возраст больного, его общее состояние, профессию.

Огнестрельные ранения кисти, как правило, сопровождаются переломами костей, а при ранениях пальцев почти обязательно страдают сухожилия и очень часто суставы с образованием вне или внутрисуставных переломов.

Само по себе ранение кисти редко может быть причиной шокового состояния раненого, в таких случаях следует всегда искать еще одно или несколько повреждений. Отсрочка при проведении хирургической обработки кисти вполне оправдана при хорошей первичной медицинской повязке и надежной иммобилизации, хотя гнойная инфекция – частый спутник ранений кисти, особенно при повреждении костей запястья.

Первая помощь при ранении кисти состоит в накладывании стерильной повязки, иногда давящей повязки. При распространенных повреждениях кисти показана иммобилизация косынкой или с помощью табельных средств.

Раненую кисть необходимо фиксировать в функционально выгодном положении, для чего раненому вкладывают в ладонь плотный ком ваты и на нем располагают пальцы, всю кисть прибинтовывают к отмоделированной по ладонной поверхности лестничной или сетчатой шине.

Оказание хирургической помощи раненым в кисть должно быть ограничено на этапе квалифицированной хирургической помощи только остановкой кровотечения и иммобилизацией, так как без рентгеновского снимка нельзя приступать к сложной хирургической обработке раны кисти.

При хирургической обработке обширных ран кисти предпочтительнее общее обезболивание, может быть использована проводниковая или внутрикостная анестезия.

Операции на кисти хирург должен производить с помощью ассистента. Необходимые условия – хорошо освещенное операционное поле, достаточное количество времени и хороший хирургический инструмент и шовный материал.

Тщательная подготовка операционного поля очень важна: ногти нужно коротко остричь, волосы сбрить, всю кисть тщательно вымыть теплой водой с мылом.

При вмешательствах на кисти очень важен хороший гемостаз, который контролируют путем периодического снятия жгута; жгут должен находиться на руке не более чем 1 ч непрерывно.

В случае ранения локтевой или лучевой артерий одну из них можно перевязать, но ни в коем случае не обе, поскольку это вызовет некроз.

Кожу на кисти иссекать можно только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу следует сохранить.

Во время хирургической обработки необходимо тщательно исследовать глубокие образования кисти, определить степень повреждения всех структур. При тяжелых травмах кисти целесообразен поперечный разрез поперечной запястной связки.

Некротизированные мышцы, сгустки крови, инородные тела удаляют. Не очень грязные костные отломки целесообразно сохранить. Явно нежизнеспособные сухожилия следует удалить, но нужно бороться буквально за каждый миллиметр жизнеспособных тканей.

Ампутация пальцев показана в случае их явного некроза. Это особенно касается I пальца. Иногда следует сохранить хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся.

При ампутации пальцев выкраивают лоскут, тщательно лигируя кровеносные сосуды и перепиливая фалангу тонкой пилкой. Сухожилия после пересечения следует подшивать к надкостнице.

Концы разрушенных нервов обычно уходят далеко в стороны. Их не следует искать при первичной хирургической обработке, однако, если возможно, следует приблизить концы нервов к относительно здоровым тканям и фиксировать нервы нерассасывающимся шовным материалом.

В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Показано использование тонких спиц Киршнера для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев.

При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястнофаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, следует прибегать к очень экономному удалению этих участков.

Нельзя забывать об обязательной иммобилизации кисти после любого вмешательства на ней.

Повязка должна закрывать всю рану, но не пережимать ее. Здоровые пальцы должны быть видны. Фиксация кисти осуществляется в функционально выгодном положении.

Хирургическая обработка огнестрельного ранения кисти не показана при сквозных ранениях кисти и пальцев с точечными входным и выходным отверстиями, при касательных ранениях пальцев и кисти, при условии, если рана имеет ровные края, а также при поверхностных мелкооскольчатых ранениях.

В послеоперационном периоде раненым с повреждениями кисти и пальцев особенно показана лечебная физкультура.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Источник: //www.eurolab.ua/diseases/1409

Огнестрельная рана

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия.

Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования.

Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.).

Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом.

Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность.

При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда.

Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

  • По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
  • По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
  • По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
  • По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
  • По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
  • По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность.

Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями.

Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов.

Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза.

Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала.

Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью.

Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей.

Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования.

При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д.

При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения.

Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков.

Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран.

В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют.

Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы.

Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок.

Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки.

В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели).

Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/gunshot-wound

Лечение огнестрельных ранений мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные ранения мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса в Великую Отечественную войну, по материалам карт углубленной разработки историй болезни, составили 18,6% всех огнестрельных ранений мягких тканей. Но на протяжении войны относительное количество этих ранений неуклонно падало.

Так, в первый год войны оно составляло 21,4%, во второй год — 19,6%, в третий год — 17,7%, а в четвертый год — только 16,0%.

Такое непрерывное падение относительного количества ранений мягких тканей верхней конечности объясняется тем, что в течение войны, вследствие постоянно улучшавшихся условий выноса с поля боя тяжело раневых, увеличивалось и общее количество раненых, поступавших на передовые этапы медицинской эвакуации.

С другой стороны, нельзя недооценивать и того факта, что в ходе войны непрерывно совершенствовалось умение воинов Советской Армии маскироваться и пользоваться укрытиями. Это объяснение тем более вероятно, что пулевые ранения мягких тканей верхней конечности по отношению к пулевым ранениям всех мягких тканей составили 29,3%, а осколочные — только 12,6%.

Первая помощь, диагностика, эвакуация по назначению

Первая помощь. Судьба каждого раненого во многом определяется временем оказания первой помощи и ее качеством, 83,4% раненым с повреждением мягких тканей верхней конечности первая помощь была оказана немедленно после ранения, 2,4% — в течение первого часа, 10,8% — в течение 3 часов, 1,6% — в течение 6 часов и 1,8% — после 6 часов.

Поэтому если считать еще своевременной такую первую помощь, которая оказывается в течение первых 3 часов после ранения, то можно сказать, что почти всем раненым с повреждением мягких тканей верхней конечности (96,6%) первая помощь была оказана своевременно.

Следовательно, эти раненые, как не терявшие в большинстве случаев активности, находились в отношении оказания первой помощи в более благоприятных условиях, чем раненые с другими повреждениями.

Первичная хирургическая обработка ранений мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса

Первичной хирургической обработке подвергалось менее половины (42,1%) ран мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса, что опять-таки характеризует данную категорию ранений как ранении преимущественно легких.

В наиболее благоприятные сроки, в течение 12 часов после ранения, раны были обработаны у 48,6% раненых, в пределах от 13 до 48 часов — у 38,4% и после 48 часов — у 13,0%. Поздняя хирургическая обработка ран всегда вызывалась развитием инфекции в ране.

Что касается отдельных сегментов верхней конечности, то на плече первичная хирургическая обработка ран производилась несколько чаще (50,2%), чем на предплечье (44,8%).

Осложнения при ранениях мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса

Общие осложнения после ранений мягких тканей верхней конечности развивались весьма редко, и в этом отношении верхняя конечность выгодно отличалась от других областей тела. По материалам карт углубленной разработки историй болезни, среди общих осложнений при ранениях мягких тканей верхней конечности наблюдались газовая инфекция (10,4%) и рожистое воспаление (0,14%).

При ранениях мягких тканей предплечья газовая инфекция развивалась в 2 раза чаще (0,8%), чем при ранениях плеча (0,4%), и в 8 раз реже, чем при огнестрельных переломах костей верхней конечности. Сепсис и столбняк после ранений мягких тканей верхней конечности, по материалам карт углубленной разработки историй болезни, не наблюдались.

Почти все случаи газовой инфекции после ранений мягких тканей верхней конечности развивались в первые 5 дней после ранения и только отдельные случаи — на протяжении от 6 до 30 дней после ранения. Рожистое воспаление обнаруживалось в большинстве случаев в конце первого и в начале второго месяца после ранения.

Этот факт с большим основанием следует связать с возможностью вторичного инфицирования ран в процессе лечения.

Лечение ранений мягких тканей плечевого пояса и верхней конечности

Так как у большинства раненых (88,3%) с поврежденном мягких тканей верхней конечности заживление ран протекало без осложнений, то это сказалось и на методике их лечения. У 29,0% раненых лечение ограничивалось производством первичной хирургической обработки ран. У 14.

8 % раненых раны зажили при применении только асептической повязки. У всех остальных раненых с повреждением мягких тканей верхних конечностей, независимо от того, подвергались ли раны хирургической обработке или нет, широко применялись различные лекарственные средства.

Из антисептических средств наиболее широкое применение имели хлорсодержащие препараты (хлорамин) и риванол.

Контрактуры после ранений мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса

Анализ авторской разработки историй болезни группы раненых с контрактурами суставов, развившихся на почве огнестрельных повреждений мягких тканей, показал, что на суставы верхних конечностей приходится 39,7% всех контрактур. Наибольший процент контрактур приходится на локтевой сустав.

Если учесть, что контрактуры чаще всего развиваются в дистальном от места ранения суставе, то напрашивается вывод, что преобладали ранения плеча. Однако это не так, в чем можно убедиться при рассмотрении данных о локализации ранений мягких тканей верхних конечностей, осложнившихся контрактурами.

Таким образом, не только ранения плеча, но и ранения предплечья во многих случаях осложнялись контрактурами локтевого сустава.

Лечебная физкультура при ранениях мягких тканей верхней конечности

При огнестрельных ранениях кожи и подкожной клетчатки верхней конечности и плечевого пояса расстройство движений наблюдалось редко – в 2,2% случаев. Это происходило главным образом при локализации ран в подмышечной области и в области локтевого сгиба.

В первой фазе раневого процесса обычно отмечалось нарушение активных движений.

При ранениях подмышечной области нарушение движений касалось в основном отведения плеча, особенно в результате повреждения кожи передней и задней стенки подмышечной ямки. При ранениях локте¬вого сгиба ограничивалось разгибание локтевого сустава.

Впоследствии, если не принимали профилактических мер, эти ранения осложнялись контрактурами. Контрактуры наблюдались тем отчетливее, чем больший участок кожи был поражен.

Повреждение кожи и подкожной клетчатки в результате огнестрельной раны остальных участков верхней конечности и плечевого пояса обычно не вело к расстройствам движений. Даже обширные ранения кожи и подкожной клетчатки при размерах ран до 10—12 см2 (по длинной оси), если они локализовались вдали от сустава, не вызывали нарушения движений.

Продолжительность лечения и исходы ранений мягких тканей верхней конечности и плечевого пояса

Средняя продолжительность лечения раненых с повреждением мягких тканей верхней конечности за всю Великую Отечественную войну составляла 60 дней, но в отдельные годы войны она колебалась (от 52 дней в первый год войны до 64 дней в четвертый год войны).

Летальность при огнестрельных ранениях мягких тканей верхней конечности была ничтожной и фактически была следствием не самого ранения, а главным образом присоединившихся вторичных заболеваний (пневмония и др.). Несколько раненых погибло от осложнения ран газовой инфекцией.

Источник: //apromed.info/xirurgiya/travmotologija-ortopedija/travma/ognestrelnye-raneniya/ognestrelnye-raneniya-verxnej-konechnosti.html

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий