Повреждение пищевода

Разрыв пищевода

Повреждение пищевода

Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы.

С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии.

При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода – дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий.

Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности.

В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры – эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя.

При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой.

Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод».

Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором – разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область.

Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку.

Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо – и пневмотораксом.

При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища.

В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок.

При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии – коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс.

Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода.

В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов.

В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д.

При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия.

За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция.

При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/esophageal-rupture

Повреждения пищевода

Повреждение пищевода

Травматическиеповреждения (наружные и внутренние)

Ожогии их последствия

Травматическиеповреждения.

Классификация:

  • Внутренние (закрытые) – повреждения со стороны слизистой оболочки
  • Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.

Этиология.

  • Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи.
  • Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.
  • Инородные тела.
  • Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т.п.).
  • Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс – разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз потверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.
  • Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.
  • Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.

Различаютполные и неполные повреждения пищевода.Неполное повреждение – разрыв в пределаходной или нескольких оболочек, но невсей толщи органа. Полное повреждение – на всю глубину стенки органа.

Прилокализации в шейном отделе развиваетсяоколо- или запищеводная гнойно-некротическаяфлегмона шеи; в грудном отделе -медиастенит, а при повреждениях плевры- плеврит, перикарда – перикардит, вбрюшном отделе – перитонит.

Клиника.

  1. Боль по ходу пищевода.

  2. Ощущение инородного тела в пищеводе.

  3. Гиперсаливация.

  4. Кровавая рвота.

  5. Подкожная эмфизема.

  6. Выделение слюны через рану.

Диагностика.

  1. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография – эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) – определение размера дефекта и его локализацию.

  2. Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом под наркозом.

Лечение.

Консервативное:полное исключение энтерального питания,медикаментозная коррекция нарушенийгомеостаза, антибиотикотерапиянаправленного действия.

Хирургическое:задача хирургического лечение – устранениедефекта.

  • Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.
  • Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 – шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода – нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.

Инородныетела пищевода.

Общее:

  • Причины попадания инородных тел в пищевод: непреднамеренные (случайного проглатывание), преднамеренные (у психически больных).
  • Уровень задержки инородного тела: острые инородные тела застревают в начальном отделе пищевода, крупные и без острых углов предметы -в местах физиологических сужений.
  • Причины способствующие задержке инородного тела: спазм мускулатуры пищевода, в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом и патологические изменения стенки (опухоли, дивертикулы, стриктуры).
  • Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых инородных тел. Некрозы, пролежни и поздняя перфорация стенки при больших инородных телах без острых углов.

Клиника:

  1. Чувство страха.

  2. Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной ямки, за грудиной.

  3. Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки.

  4. Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.

Осложнения:

  1. Кровотечение из поврежденных сосудов различной степени выраженности.

  2. Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного пребывания инородного тела.

Диагностика:

  1. Жалобы

  2. Инструментальные методы: многоосевое рентгенологическое исследование рентгенконтрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их расположение; эзофагоскопия показана во всех случаях, так как дает возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.

Лечение:

  • Консервативное: удаление тела с помощью жесткого эзофагоскопа
  • Хирургическое: эзофагостомия, удаление инородного тела, зашивание стенки пищевода. Показания: перфорация стенки, кровотечение, неудачная попытка эндоскопического удаления.

ИЗДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Перфорацияпищевода

Перфорацияпищевода представляет собой действительнонеотложное состояние, которое наиболеечасто появляется в результате проведениядиагностических или терапевтическихпроцедур.

Спонтанная перфорация,описанная как синдром Бурхаве (Boerhaave),является этиологической причиной толькоу 15% таких больных, инородные тела — у14% и другая травма — у 10%. Боль служитнаправляющими последовательным симптомом.

Еслиприсутствует подкожная эмфизема нашее, диагноз всегда отличаетсяопределенностью.

Больные,имеющие спонтанный разрыв пищевода,обладают плохим шансом на выживаниевследствие промедления в диагностикеи лечении. Воздух или выпот в плевральнойполости, выявленный на рентгенограммахгрудной клетки, часто ошибочнодиагностируют как пневмоторакс илипанкреатит. При нормальной рентгенограммегрудной клетки диагноз часто трактуюткак инфаркт миокарда или расслаивающуюаневризму.

Спонтанныйразрыв обычно появляется в левойплевральной полости или сразу же наджелудочно-пищеводным сочленением. Вовремя рвоты могут быть зафиксированывысокие пики уровня давления внутрижелудка, зачастую превышающие 200 мм рт.ст. Когда уровень этого давления превышает150 мм рт. ст., становится вероятным разрывпищевода.

Когда присутствует грыжапищеводного отверстия диафрагмы, т. е.

хиатальная грыжа, и сфинктер остаетсяпод воздействием абдоминальногодавления, повреждение возникает какобычный разрыв слизистой оболочки,описанный Мэллори—Вейсс, и кровотечение,появившееся раньше перфорации, становитсяпервой проблемой, манифестирующейповреждение пищевода.

ДИАГНОСТИКА

Нарушения,обнаруженные на рентгенограммах груднойклетки, могут быть вариабельными, иустановление диагноза не должно от нихзависеть.

Присутствие эмфиземысредостения, высоковероятного признакаперфорации, может быть выявлено, какправило, в интервале 1 ч, а вторичноерасширение средостения вследствиеотека может не появляться в течениенескольких часов.

При перфорации шейногоотдела пищевода цервикальная эмфиземаявляется обычной, а медиастинальнаяэмфизема, напротив, редкой, шейнаяэмфизема проявляется позже при перфорацияхгрудного отдела пищевода. Вторичныйплевральный выпот, возникающий врезультате воспалительного процессав средостении, появляется еще позднее.

Диагнозустанавливают с помощью контрастнойэзофагограммы; предпочитают водорастворимыйконтраст. В 10% случаев отмечаютложноне-гативный результат. Привертикальной позиции больного прохождениеводорастворимого контрастного материаламожет быть слишком быстрым для выявлениянебольшой перфорации.

ЛЕЧЕБНАЯТАКТИКА

Ключомк оптимальному ведению больных служитранняя диагностика. Самый благоприятныйисход получают при операции по первичномузакрытию перфорации в течении 24 ч, чтоприводит к увеличению частоты выживаемостидо 80-90%.

Самая типичная локализация дляповреждения — это левая боковая стенкапищевода, сразу же над желудочно-пйще-воднымпереходом. Края повреждения выравниваюти закрывают.

Эту манипуляцию подкрепляют,используя лоскут плевры, или производятфун-допликацию по Ниссену.

Еслив течение 24 ч операция не проведена,частота выживания уменьшается исоставляет менее 50%. При задержкеврачебной помощи более чем на 24 ч тканивоспаляются. В этих случаях рекомендуютотделение кардии и резекцию пораженногоучастка пищевода.

Хирург должен сохранитьпо возможности более длинный участокнормального пищевода и мобилизоватьостаток последнего. В качестве крайнеймеры можно осуществить цервикальнуюэзофагэктомию. Инфицированное средостениедренируют и вводят еюностомическуютрубку для питания больного.

Течениесепсиса зачастую бывает немедленным,драматическим и отражается в значительномизменении состояния больного уже втечение 24 ч.

Лечениебольного, имеющего перфорацию пищевода,без операции проводят лишь в исключительныхситуациях. Консервативная тактика недолжна применяться у тех больных, которыеимеют свободную перфорацию в плевральнуюполость.

Камерон (Cameron) предложил трикритерия для ведения больных с перфорациейпищевода без операции: проглатываниебария должно показать заполненнуюперфорацию, хорошо дренирующуюся обратнов пищевод, наличие незначительныхсимптомов и минимально выраженныеклинические проявления сепсиса.

Источник: //studfile.net/preview/534323/page:73/

Повреждения слизистой пищевода

Повреждение пищевода

Существуют механические, термические, химические, спонтанные и другие повреждения пищевого тракта.

Самая многочисленная группа механических деструкций, которые возникают при застревании чужеродных частиц, из-за повреждения инструментами (когда поранили глотку девочки из Миасса при промывании от пищевого отравления) или струями сжатого газа, по причине огнестрельных ранений или порезов холодным оружием.

Ожоги возникают при потреблении слишком горячих и химически агрессивных жидкостей. Спонтанные разрывы и трещины пищевого тракта возникают при внезапном повышении давления внутри пищевода. Царапины появляются при застревании инородной частицы.

Травмы пищевода несут значительную опасность и мешают нормальному питанию человека.

Суть патологии

Повреждения пищевода возникают при нарушении целостности стенок верхнего отдела пищевого тракта. Характер этих деструкций бывает травматичным или спонтанным. Орган может быть поврежден в разной степени, например, образуются трещины, раны, ожоги или разрывы.

Ожоговое воспаление пищевода возникает из-за заглатывания едких химических жидкостей. Повредить орган можно временно, тогда дефект быстро восстановится. Если пищевод поцарапали слишком глубоко или произошло его растрескивание, возможно развитие хронического сужения пищевого тракта, исправляемого хирургическим путем.

Если пищевод сильно поранен, произошел разрыв стенок, воспаление развивается стремительно и наступает полная перфорация. Быстро заражаются близлежащие органы средостения, трахея, крупные сосуды. Кульминацией процесса является смерть из-за инфекции, шока, кровотечения (что и случилось с девочкой из Миасса).

Причины

Чаще всего повреждение пищевода случается при воздействии химических или термических влияний. Опасны дефекты, если поранил пищевой тракт, например, при промывании (в больнице Миасса). Причины нарушения целостности пищеводного канала:

  • сквозное ранение чужеродным телом;
  • прободения огнестрельным или холодным оружием;
  • спонтанные разрывы из-за повышения давления внутри тракта при кашле, чихании, сильной рвоте;
  • ожоги горячими или химически реактивными веществами;
  • укусы животных;
  • разрывы из-за применения инструментов, что случилось с девочкой в городе Миасс.

Общие и местные симптомы

Клиническая картина повреждения пищевода многообразна. Симптомы определяются типом, месторасположением раны, скоростью развития воспаления. Симптоматика бывает общей и местной. Общие симптомы:

  • посттравматический шок;
  • воспаление близлежащих тканей;
  • растущая интоксикация;
  • усугубляющаяся дыхательная дисфункция;
  • пневмопиоторакс.

Если повредили глотку проникающим ранением, клиническая картина развивается в три стадии:

  1. начальная степень (0,5—5 часов) с резким ухудшением состояния;
  2. фаза лжезатишья (18—36 часов) с улучшением состояния, притуплением боли. При высокой температуре и обезвоживании;
  3. фаза прогрессирующего воспаления с гнойными осложнениями.

Местные признаки:

  • боль во всем пищеводе, за грудиной;
  • осиплость голоса;
  • затруднение при глотании пищи или жидкости;
  • тканевая инфильтрация;
  • повышение температуры кожи;
  • скопление воздуха в подкожной клетчатке грудины;
  • накопление воздуха, газов в плевральной области;
  • гнилостный запах изо рта.

Классификация

Существует широкая классификация повреждений пищевода в зависимости от причин их вызывавших, локализации, типа царапин и прочих факторов.

По этиологии

Повреждения пищевода могут быть различного происхождения и локализации

Причинная классификация делит повреждения на механические, термические, химические, спонтанные деструкции.

Поранить пищевой тракт возможно при инструментальном травмировании (случай в Миассе), ожогах, инфицировании, пептических язвах развитии онкологии, нарушении целостности после лучевой терапии, воспалении стенок, спонтанном разрыве (синдром Бурхаве), царапинах от костей.

Механические

Такие повреждения пищевода возникают при застревании чужеродных тел, нарушении целостности органа инструментами (как у девочки из Миасса), оружейных ранениях, закрытых травмах, поражении струями газа под давлением.

Механические повреждения пищевода чаще заканчиваются смертью даже при своевременной медпомощи. Если пищевод поцарапала лишь кость, заживление происходит самостоятельно в короткие сроки. Травмирование из-за ушибов, сдавливания, производственных травм закрытого типа случаются редко.

Термические

Этот тип травмирования может быть случайным или преднамеренным. Возникает на фоне употребления горячих и прижигающих жидкостей. Стадия поражения зависит от степени нанесенной травмы. Когда повредил глотку, как и при химическом повреждении, патология развивается по трем направлениям:

  1. деструкция поверхностного эпителия, например, царапины. Сопровождается гиперемией верхнего слоя оболочки;
  2. ожог с некрозом и формированием поверхностных эрозий;
  3. поражение мышечных тканей с образованием кровоточащих язв и отторжением слизистой.

Химические

К этому типу повреждений приводит употребление растворов сильных кислот, щелочей, окислителей. Кислоты поражают пищевод с коагуляцией, некрозом и струпированием тканей, сопровождающимися ожоговым эзофагитом (глубоким воспалением).

Щелочи омыляют ткани, что вызывает масштабное отмирание тканей без струпирования. Такие окислители, как марганцовка, раствор перекиси водорода, действуют подобно кислотам.

Спонтанные

Одним из видов повреждений пищевода является его разрыв

Разрывы спонтанного типа — это ранения пищевода большой протяженности (от 40 до 80 мм). Имеют вид линейного дефекта стенки вплоть до кардиальной зоны желудка, что провоцируется мощными сокращениями при рвоте, резким скачком внутрибрюшного давления. Трещины пищевого тракта возникают при врожденном истончении этого отдела.

По локализации

Поврежденный участок может быть расположен:

  • в шейном отделе, когда деструкция возникает из-за вклинивания чужеродного тела или при неудавшейся попытке его извлечения;
  • в грудной зоне, что часто возникает при неправильном бужировании;
  • в абдоминальной полости.

Повреждения пищевода располагаются на одной или нескольких стенках.

По глубине

  • непроникающие повреждения (ссадины, ровные разрывы слизистой, гематомы);
  • проникающие повреждения с перфорацией или сквозными ранениями;
  • изолированные царапины;
  • сочетающиеся с поражением соседних органов.

По внешнему виду

Классифицируют как:

  • колотые или проникающие;
  • резаные с линейными, ровными краями, как при повреждении инструментами (случай в Миассе);
  • рваные раны;
  • пролежни в виде округлых эрозий с некрозом по краям;
  • спонтанные разрывы;
  • царапины.

Правила первой помощи

  1. запрещено вызывать рвоту у пострадавшего, полоскать горло. Эти действия При повреждениях пищевода незамедлительно вызывают скорую помощь

    могут дополнительно поранить глотку;

  2. нельзя давать пациенту глотать что-либо, так как любое вещество, особенно едкое, может прожечь стенки желудка;
  3. по необходимости выполнить манипуляции по реанимированию больного с восстановлением дыхания и сердечного ритма;
  4. немедленно вызвать скорую помощь;
  5. если повреждение вызвано химическим ожогом, нужно взять образец с собой.

Диагностика

В качестве диагностического метода, позволяющего определить царапины в пищеводе, применяются:

  • общий рентген шеи, грудины, брюшины;
  • контрастный рентген пищевода;
  • фиброэзофагоскопия;
  • УЗИ сердца, плевральных полостей;
  • КТ средостения;
  • торакоскопия с лапароскопией.

Консервативное лечение

  1. Медикаментозное лечение основано на купировании воспаления, рубцевания, инфицирования поврежденных тканей. Для этих целей назначаются антибиотики.
  2. При сильном сужении пищевода используется гибкий буж соответствующего размера, чтобы он не поцарапал пищевод (не так, как в случае с девочкой из Миасса).
  3. При дисфункции глотательной и жевательной функций пища вводится внутривенно. С наступлением первых улучшений пациенту разрешается пить, потом кушать жидкую, измельченную пищу, чтобы она не поцарапала орган.
  4. Если есть фоновое заболевание, назначается конкретный набор препаратов для его купирования.

Хирургическое вмешательство

Для оперативного лечения применяют одну из существующих методик

С целью оперативного купирования повреждений пищевода применяются различные техники:

  1. Чрезшейный доступ. Производится ушивание раны, мышечное укрепление швов, дренирование зоны вмешательства.
  2. Лапаротомный доступ. Производится укрепление швами стенок желудка, выполняется фундопликация, вводится зонд для питания в обход пищевода, или накладывается гастростома при повреждении абдоминальной зоны.
  3. Экстирпация пищевода или пластика трансплантатом. Материал берется из желудка или толстого кишечника. Операция проводится через несколько месяцев после заболевания, чтобы инструменты не поцарапали нежные ткани.

Прочие методы

Паллиативные или поддерживающие меры принимаются, если травма возникла давно. При этом не производится ушивание пищевода, а делается:

  • гастростомия;
  • дренируется плевральная полость;
  • медиастинотомия;
  • эзофагостомия.

Послеоперационный период

Тяжесть постоперационного течения определяется локализацией и видом повреждения. Если ушивание ран произошло своевременно, то реабилитационный период пройдет гладко. Пациенту назначают:

  • обезболивающие;
  • полусидячее положение;
  • санирование трахеобронхиального дерева и полости рта;
  • комплексную интенсивную терапию, включающую прием антибиотиков, иммунномодуляторов, инфузионно-трансфузионное и детоксикационное воздействие.

Профилактика

  1. осторожность выполнения эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и прочих медицинских вмешательств, чтобы избегать царапин;
  2. нельзя переедать, злоупотреблять алкоголем и тяжелыми физнагрузками.

Прогноз

Прогноз зависит от скорости выполнения хирургического лечения, тяжести осложнений, вида сопутствующих патологий, глубины царапин пищевода. Смертность варьируется в пределах 50—75%.

Источник: //PishcheVarenie.ru/pischevod/dopolnitelno/povrezhdenie-pishhevoda.html

iHerb

Повреждение пищевода

Повреждения пищевода

В последние годы чаще встречаются механические повреждения пишевода, что обусловлено широким распространением эндоскопических исследований и внедрением в практику различных инструментальных манипуляций.

В мирное время так называемые открытые повреждения пищевода при ранениях шеи и груди встречаются редко. Чаще врачи имеют дело с травмой пищеводной стенки со стороны слизистой. При этом повреждения могут быть непроникающими (ранения слизистого и подслизистого слоев) и проникающими. Они локализуются на уровне шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода.

Причинами повреждения шейного сегмента чаще всего являются инородные тела или попытка их извлечения. При бужировании пищевода его стенка травмируется на уровне груди, а при кардиодилатации повреждается как нижнегрудной, так и абдоминальный отделы пищевода.

Наиболее часто инструментальные разрывы локализуются на задней (шейный отдел) и правой боковой (грудной отдел) стенках, пищевода. Характер травмы зависит от ее механизма.

Колотые и резаные раны наблюдаются при повреждении инородными телами, в то время как рваные – при инструментальных манипуляциях. Наряду с этим следует различать повреждение здоровых тканей и патологически измененных стенок пищевода при различных его заболеваниях.

Повреждения пищевода могут быть изолированными с наличием ложного хода в средостение, а также сочетаться с нарушением целостности медиастинальной плевры, трахеи, бронхов, крупных сосудов.

Перфорация пищевода сопровождается развитием воспалительного процесса в средостении, куда поступают воздух, слюна, частицы пищи. Происходит смещение трахеи. Серозный экссудат в ближайшие часы после травмы превращается в гнойное отделяемое.

В плевральной полости развивается реактивное воспаление, а при повреждении медиастинальной плевры быстро образуется фибринозно–гнойный выпот. Тяжелые травмы характеризуются возникновением гнилостной флегмоны средостения.

В результате нарушения функции эзофагокардиального сфинктера происходит заброс желудочного содержимого в околопищеводное пространство и плевральную полость, что характерно для повреждений нижних отделов пищевода.

Складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, одышка, холодный пот, тахикардия, повышение температуры тела.

Более характерны местные симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, дисфагия, подкожная эмфизема шеи и верхней половины туловища, имеющая тенденцию к прогрессированию, пневмоторакс, а также напряжение мышц живота.

В зависимости от механизма, уровня и характера повреждения пищевода выделяется несколько вариантов течения заболевания.

При травмировании шейной части пищевода инородным телом наиболее частый симптом – боль в указанной области, усиливающаяся при глотании и повороте головы. Могут наблюдаться осиплость голоса и дисфагия.

Подкожная эмфизема в этих случаях является поздним признаком. В последующем появляются симптомы эзофагита и медиастинита.

При травме грудного отдела пищевода отмечаются боли в межлопаточной области и за грудиной, иногда подкожная эмфизема на шее. Больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед. Вскоре присоединяются симптомы медиастинита, плеврита, перикардита.

Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода характеризуются наличием перитонеальных симптомов.

Клиническая картина травмы пищевода при инструментальных манипуляциях имеет свои особенности. Прежде всего боль возникает непосредственно в момент разрыва стенки пищевода. При значительных повреждениях, когда развивается эмфизема средостения и пневмоторакс, больные могут находиться в шоковом состоянии.

В то же время следует отметить, что при перфорации рубцово–измененного пищевода боль иногда появляется через 30 и более минут. При разрыве пищевода в процессе фиброэзофагоскопии подкожная эмфизема обнаруживается сразу и может быть распространенной.

Повреждение абдоминального отдела пищевода характеризуется резко выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки.

Основным методом диагностики повреждений пищевода является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки определяется воздух в околопищеводной клетчатке (эмфизема средостения), в случаях повреждения плевры – пневмои гидроторакс.

В последующем отмечаются расширение тени средостения, смещение трахеи, сглаженность контуров дуги аорты. Более информативны рентгеноконтрастные методы исследования. С этой целью может применяться наиболее доступное контрастное вещество – свежеприготовленная взвесь бария сульфата. Опасность инфицирования ею средостения преувеличена.

Однако она не должна использоваться при обтурации пищевода инородным телом. Масляные контрастные препараты из–за вязкости не всегда могут пройти через узкое перфорационное отверстие. Наиболее приемлемы водорастворимые контрастные вещества, которые способны легко проникать через небольшие дефекты и не вызывать воспалительной реакции.

Их применение не противопоказано при обтурации пищевода и наличии пищеводно–трахеальных или пищеводно–бронхиальных свищей.

В процессе рентгенологического исследования, которое выполняется при вертикальном и горизонтальном положениях больного в различных проекциях, обращают внимание на выхождение контрастного вещества за пределы пищевода, при этом уточняют уровень повреждения и характер затекания контраста.

Рентгенологическая картина во многом зависит также от механизма травмы пищевода. Если она нанесена инородным телом, то в средостении определяется небольшое скопление контраста.

При повреждении стенки пищевода фиброэзофагоскопом выявляется заполненный контрастным веществом ложный ход. Если же это произошло в результате бужирования, то он представлен в виде более узкой полоски.

У больных с повреждением нижних сегментов пищевода контраст распространяется в забрюшинное пространство, а иногда обнаруживается и в свободной брюшной полости.

Важным методом исследования является фиброэзофагоскопия, которая позволяет определить наличие инородного тела и характер повреждения стенки пищевода. Ее возможности ограничены при микроперфорациях. С диагностической целью производится также пункция плевральной полости, однако она не относится к основным методам исследования.

Разрыв грудного отдела пищевода необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов дыхания и сердечно–сосудистой системы, которые также сопровождаются сильной болью (спонтанный пневмоторакс, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты). Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и результатов специальных методов исследования.

При разрыве нижнего отдела пищевода клиническая картина сходна с таковой при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, панкреатите, тромбозе брыжеечных сосудов.

Следует помнить и о более редком заболевании – спонтанной эмфиземе средостения (синдром Хеммана), когда происходит быстрое накопление воздуха в средостении, в подкожной клетчатке шеи и верхней половине туловища.

Консервативное лечение оправдано при поверхностных (непроникающих) повреждениях пищевода, а также у больных с микроперфорациями. Исключается питание через рот, назначаются антибиотики.

Однако основным методом лечения при разрывах пищеводной стенки является оперативное вмешательство, которое включает три обязательных момента: ушивание раны пищевода, дренирование средостения и плевральной полости, исключение питания через рот. В зависимости от уровня повреждения применяют различные доступы.

При травме шейного отдела пищевода используют доступ В. И. Разумовского, т.е. разрез кожи производят продольно по переднему краю левой или правой кивательной мышцы (в зависимости от стороны повреждения).

У больных с травмой грудного отдела пищевода используют чресплевральный доступ – по VII межреберью справа или слева (при повреждении наддиафрагмальной части). В тех случаях, когда произошел разрыв абдоминального отдела пищевода, выполняют лапаротомию. Дефект в стенке пищевода ушивают атравматической иглой двумя рядами швов.

После этого дренируют средостение, выводя трубки через костодиафрагмальный синус (при травме грудного отдела пищевода), а также плевральную полость с соответствующей стороны. Чтобы исключить питание через рот, накладывают гастростому или проводят трансназально зонд в желудок.

В послеоперационном периоде дренажи используют для аспирации экссудата и введения лекарственных препаратов.

При позднем поступлении или недостаточности швов у больных развивается гнойный медиастинит, летальность от которого достигает 30–50% и более. Успех их лечения зависит прежде всего от эффективности дренирования очага поражения.

С этой целью используют метод постоянной аспирации с промыванием, разработанный Н. И. Каншиным.

Суть его состоит в том, что в зависимости от уровня повреждения пищевода чресшейным, чресплевральным или чрезбрюшным доступами в средостение проводится двухпросветная дренажная трубка, конец которой выводится в стороне от операционной раны, и обеспечивается герметичность зоны дренирования.

При нарушении целостности медиастинальной плевры обязательным является дополнительное дренирование плевральной полости. После операции налаживают промывание гнойного очага с активной аспирацией. Более редко используют чреспищеводное дренирование средостения. Оно противопоказано при повреждении плевры.

При перфорации с резко выраженными рубцовыми изменениями пищевода и обширных его разрушениях у лиц молодого и среднего возраста, поступивших в первые часы после травмы, можно выполнять резекцию пищевода с эзофагопластикой.

Источник: //med-tutorial.ru/m-lib/b/book/1092857177/173

Травмы пищевода: симптомы, классификация, причины, диагностика, первая помощь, лечение

Повреждение пищевода

Травмы пищевода относятся к серьезным заболеваниям грудной клетки. Привести к разрыву внутренней оболочки пищевода могут многие факторы, а вот с оказанием своевременной помощи медлить нельзя.

Смертность среди таких пациентов чрезвычайно высока и составляет от 30 до 55%. Зная основные симптомы и алгоритм оказания первой помощи можно увеличить шансы на благополучное выздоровление.

Симптомы травмы пищевода

Симптоматика заболевания отличается многообразностью. В зависимости от места повреждения, причин, повлекших разрыв и дополнительных осложнений в процессе заболевания, можно диагностировать следующие признаки таких травм.

Основные жалобы пациентов:

  • Резкая боль за грудиной, нарастающая при вдохе, движениях и кашле. Иногда она отдает в плечо, подложечную область, спину.
  • Подкожная эмфизема, которая проявляется уже спустя 6 – 12 часов после травмы.
  • Снижение артериального давления.
  • Тахикардия, отдышка, затрудненное дыхание.
  • Плохой запах изо рта.
  • Бледность кожных покровов, синюшный цвет слизистых оболочек.
  • Нитевидный пульс.

После получения травмы быстро развивается медиастинит. Это воспалительный процесс в клетчатке средостения, проявляющийся следующей клинической картиной. Это лихорадка, повышение температуры, озноб, тахикардия, гипотония, отдышка.

В целом симптомы весьма схожи с проявлениями сердечно – сосудистой недостаточности. Лабораторные анализы показывают повышение количества лейкоцитов в крови и увеличение СОЭ.

К таким симптомам также добавляется быстрое распространение воспалительных процессов на перикард и плевральную область. Среди осложнений чаще всего наблюдается гнойный медиастинит, внутренние кровотечения при повреждении близлежащих сосудов, абсцесс средостения, пневмоторакс (наличие воздуха в грудной клетке), отказ легких и летальный исход.

Первая помощь

При первом же подозрении на травмирование пищевода, необходимо срочно доставить пациента в больницу. Это поможет предотвратить страшные последствия и надеяться на благополучный успех.

В случае обнаружения инородного тела в пищеводе, не стоит пытаться самостоятельно извлечь его, неправильные действия только усугубят ситуацию и приведут к дополнительным повреждениям тканей.

Обычно лечение травм пищевода проводится в стационарных условиях. В некоторых случаях пациент может находится вне стен больницы, но с обязательным медицинским контролем. Также необходимо информировать больного на случай возникновения осложнений.

Лечение

По большей части используются хирургические методы лечения, позволяющие в быстрые сроки устранить повреждения.

Неоперативные методы лечения проводятся при легких непроникающих травмах, развивающихся без воспалительных процессов и абсцессов.

Что рекомендовано для лечения:

  • Щадящий график питания, прием только жидкой пищи. В тяжелых случаях питание осуществляется препаратами глюкозы внутривенно.
  • Регулярное употребление отваров трав, положительно влияющих на процессы заживления и предупреждающие воспаления. Это аптечная ромашка, зверобой и календула.
  • Прием антибактериальных препаратов, ограничивающих появление воспалительного процесса.
  • В случае гнойных воспалений используется дренирование раны.
  • Ограничивается физическая нагрузка.

Оперативное вмешательство крайне необходимо в случае попадания в пищевод инородного тела, а также сквозных ранах органа. Медикаментозное лечение в таких ситуациях является дополнительным, а не основным фактором выздоровления. После операции проводится соответствующая коррекция медицинскими средствами.

Медикаменты

Помимо антибиотиков, в лечении травм пищевода используются дополнительные препараты, назначение которых необходимо осуществлять по индивидуальным показателям. в основном это препараты, стимулирующие регенерационные процессы слизистой, а также абсорбирующие средства.

Операция

Хирургическое вмешательство также имеет ряд особенностей. Предварительная диагностика поможет выявить места локализации повреждения, а метод устранения патологии выбирается в ходе проведения операции.

Виды оперативного вмешательства при травмах пищевода:

  • Торакотомия используется при раннем обращении к врачу. Операция представляет собой вскрытие грудной клетки и ушивание поврежденных участков пищевода.
  • Эзофагостомия проводится для обеспечения питания больного после операции до полного заживления пищевода.
  • При гнойных процессах проводится дренирование пораженной области.

При благополучном исходе операции полное заживление происходит в течение двух – трех недель. Пациент все время должен находится под врачебным наблюдением во избежание осложнений.

Особое внимание следует уделить больным, страдающим сахарным диабетом. При такой патологии заживление ран чрезвычайно осложнено, что часто приводит к абсцессам.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения трудно прогнозировать, ведь все зависит от множества дополнительных факторов. На благополучный прогноз влияет тип травм и наличие дополнительных повреждений. Кроме того, следует учитывая наличие воспалений и общее время, прошедшее с момента получения травмы.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное обращение к врачу в случае обнаружения подобных симптомов.

Несмотря на относительно небольшое количество случаев спонтанного разрыва пищевода, все же следует перестраховаться. Особых меры по предотвращению повреждений нет, но основную угрозу для жизни пациента представляет самолечение.

Травмы пищевода являются угрожающими для жизни состояниями. В зависимости от обширности и типа повреждений, выживаемость пациентов составляет примерно 50 – 70%. Особенности проявления таких повреждений, виды, лечение и диагностика — вся необходимая информация представлена в нашей статье.

Источник: //gidmed.com/gastroenterologiya/zabolevaniya-gastro/pishhevod/travmy-pishhevoda.html

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий