Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным образованием порфиринов и их накоплением в коже. При данной форме поражаются кожные покровы, подвергающиеся воздействию солнечного света (фотосенсибилизации).

Патология проявляется гиперпигментацией участков кожи, повышенной ранимостью, гипертрихозом, образованием пузырей, эрозий и язв. Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза, высокого содержания порфиринов в плазме, моче и кале.

В качестве лечения проводятся сеансы плазмафереза и кровопусканий, назначаются аминохинолиновые и комплексообразующие препараты, солнцезащитные средства.

Поздняя кожная порфирия (ПКП, урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия) относится к группе заболеваний с нарушением порфиринового метаболизма (порфирий) и является самой распространенной из них.

Средняя частота встречаемости урокопропорфирии составляет 1:10000 человек, а в странах Западной Европы и Южной Африки ‒ 1:1000 и 1:800 человек соответственно. Манифестация ПКП наступает в возрасте 40-50 лет. Болеют преимущественно мужчины, на долю которых приходится 90-93% всех клинических случаев.

Данная патология характеризуется хроническим течением с рецидивами в весенне-летний период, что связано с увеличением длины дня и солнечной активности.

Поздняя кожная порфирия

В основе развития заболевания лежит недостаточная активность уропорфириноген-декарбоксилазы, что ведет к накоплению порфиринов, в больших концентрациях оказывающих токсическое действие.

Порфирины ‒ органические тетрапиррольные соединения, которые синтезируются главным образом в печени и костном мозге и необходимы для образования гемоглобина, миоглобина, каталаз, пероксидаз, цитохрома Р-450 и витамина В12.

Сниженная функция уропорфириноген-декарбоксилазы приводит к торможению синтеза порфиринов на уровне уропорфирина и копропорфирина.

Это может произойти вследствие двух механизмов. Первый – мутация гена А1В18, кодирующего фермент, второй – действие различных факторов, оказывающих ингибирующее действие на фермент.

К таким факторам относятся гепатит С, алкоголизм, хроническая интоксикация тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, ртуть), прием пероральных контрацептивов, длительный контакт с нефтепродуктами.

Наиболее частая причина ПКП у мужчин – алкоголизм и гепатит С, у женщин – гормональные контрацептивы. Более редкими причинами являются ВИЧ-инфекция, саркоидоз, злокачественная опухоль печени и терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Наличие наследственной и приобретенной форм – главная отличительная особенность ПКП от других нарушений порфиринового обмена, которые являются только наследственными патологиями.

В результате сниженной функции уропорфириноген-декарбоксилазы увеличивается концентрация копропорфирина и уропорфирина.

Данные вещества, накапливаясь в кожных покровах, под действием длинноволнового спектра солнечных лучей индуцируют образование свободных радикалов, что запускает процессы перекисного окисления липидов и высвобождение протеолитических ферментов из тучных клеток.

Это приводит к клеточному повреждению базальной мембраны эпидермиса и сосудов дермы, что обусловливает отслойку наружного слоя кожи и появление симптомов фотосенсибилизации (легкая ранимость, пузыри, эрозии, язвы).

Отложение порфиринов в коже, а также стимуляция образования меланина меланоцитами способствует усилению пигментации. Гиперпигментация и фототоксические реакции также связаны с высоким содержанием железа в крови.

Нарушение метаболизма железа является частой сопутствующей патологией ПКП, так как развивается вследствие хронических заболеваний печени. Механизм ускоренного роста волос на лице (гипертрихоза) до сих пор неизвестен.

Поражение нервной системы ограничивается дисфункцией ее вегетативного отдела и нейротрофическими нарушениями.

При гистопатологическом исследовании кожи больных ПКП обнаруживается ее субэпидермальная отслойка, разрыхление рогового слоя эпидермиса, отделение эпидермиса от соединительнотканной части, характерная фестончатость сосочков дермы и утолщение эндотелия поверхностных кожных сосудов.

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают кожную, кожно-нервную, кожно-висцеральную и смешанную формы. По степени выраженности симптомов разделяют манифестную и латентную ПКП. По этиологическому фактору выделяют следующие виды урокопропорфирии:

  • Наследственная. Развивается вследствие генетической мутации. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Снижение уровня уропорфириноген-декарбоксилазы наблюдается в печени, эритроцитах, плазме.
  • Спорадическая (приобретенная). Наиболее частая разновидность ПКП. Основные причины – алкоголизм, гепатит С, прием эстрогенов. Низкое содержание уропорфириноген-декарбоксилазы отмечается только в печени.
  • Паранеопластическая. Возникает в результате развития гепатомы, продуцирующей избыточные количества порфиринов. Отличительной особенностью является поздний дебют (60-70 лет).
  • Псевдо-ПКП. Развивается у больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, т. е. находящихся на гемодиализе. Клиническая картина возникает не по причине повышенной продукции порфиринов, а их сниженного выведения. Особенности данной формы – нормальная концентрация порфиринов в моче и очень высокая в плазме, выраженные фототоксические реакции.

Основной орган поражения – кожа. Наиболее типичными проявлениями манифестной формы считаются гиперпигментация, образование пузырей, гипертрихоз. Усиление пигментации наблюдается на участках кожи, систематически подвергающихся инсоляции (лицо, уши, шея, верхняя часть груди, кисти рук).

Кожные покровы приобретают различные оттенки – от землисто-серого до бронзового. Интенсивность пигментации более выражена у брюнетов. В начале заболевания изменение цвета кожи носит временный характер, исчезающий в зимний период. По мере прогрессирования ПКП гиперпигментация становится постоянной.

У некоторых пациентов долгое время это может быть единственным симптомом.

К признакам фоточувствительности относится повышенная ранимость кожи. Отслойка эпидермиса происходит даже при незначительных механических воздействиях.

На коже образуются плотные пузыри размером до 1 см с жидкостным содержимым, которое может иметь серозный, гнойный или геморрагический характер.

Через некоторое время пузыри вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии. После заживления эрозий формируются рубцы.

Для латентной ПКП характерны гипертрихоз височно-скуловой области лица, утолщение кожи на задней поверхности шеи с глубокими ромбовидными складками. Больные выглядят старше своих лет из-за появления или усиления морщин на лице.

Вегетативно-трофические нарушения включают повышенную потливость, головные боли, нарушения сна, диарею или запор, учащение сердцебиения, усиление сосудистого рисунка на коже верхней части груди за счет пареза поверхностных капилляров (симптом «зарева» или «лимонной кожи»), деформацию ногтей, атрофию мышц кистей рук, предплечий, плечевого пояса.

Существуют атипичные варианты кожной порфирии. Язвенно-некротическая форма развивается у людей с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция). При данном виде ПКП возникают глубокие язвенные дефекты кожи и гнойно-некротический распад мягких тканей.

Инфильтративно-бляшечная, склеродермоподобная и витилигинозная формы имитируют изменения кожи при дискоидной красной волчанке (чешуйчатая эритема на лице в виде бабочки), диффузной склеродермии (уплотнение, кальциноз кожи) и витилиго (депигментированные пятна), что становится причиной частых диагностических ошибок.

Кожная порфирия у женщин имеет некоторые особенности течения: более раннее начало заболевания (около 30 лет), ограниченная пигментация на лице (хлоазмы), выраженный гипертрихоз, поражение нетипичных участков кожи – спина, бедра, подошвенная поверхность стоп. Среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются витилигинозная, склеродермоподобная и инфильтративно-бляшечная формы ПКП.

Поздняя кожная порфирия ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает риск развития сахарного диабета. Постоянные эрозии и язвенные дефекты кожных покровов часто осложняются бактериальной инфекцией.

В редких случаях при язвенно-некротической форме развивается синдром системной воспалительной реакции и сепсис.

Основную опасность для жизни представляют заболевания, которые вызывают ПКП: вирусный гепатит С и алкогольный гепатит, которые могут привести к циррозу и печеночной недостаточности, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция.

Поздняя кожная порфирия представляет собой междисциплинарную проблему. В ее диагностике принимают участие врачи разных специальностей – дерматологи, гематологи, инфекционисты, гепатологи, ревматологи, онкологи.

Так как в большинстве случаев кожная порфирия носит приобретенный характер, необходимо выяснить, на фоне какого заболевания она развилась. У пациента необходимо узнать об употреблении алкоголя, приеме оральных контрацептивов, наличии вирусного гепатита С.

Для постановки диагноза проводятся следующие методы исследования:

  • Рутинные лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение печеночных трансаминаз, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (специфичного показателя алкогольного поражения печени), ферритина, сывороточного железа, креатинина (при почечной недостаточности), снижение уровня альбумина. При циррозе печени в коагулограмме выявляются признаки гипокоагуляции. У многих пациентов обнаруживаются положительные маркеры вируса гепатита С.
  • Специфические лабораторные исследования. Наблюдается повышение концентрации уропорфирина в плазме и моче, копропорфирина в кале. Под лампой Вуда моча принимает красно-оранжевое или ярко-розовое свечение. При люминесцентной микроскопии плазма дает красную флуоресценцию. Снижение активности фермента уропорфириноген-декарбоксилазы в эритроцитах и наличие генетической мутации характерно только для наследственной формы заболевания.
  • Инструментальные исследования. Визуализирующие методы (ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости) необходимо проводить для исключения злокачественного образования печени, продуцирующего порфирины. Это в первую очередь касается пациентов, у которых симптомы заболевания развились после 60 лет.

Кожную порфирию следует дифференцировать с другими видами порфирий, протекающими с поражением кожных покровов (наследственная копропорфирия, врожденная эритропоэтическая и вариегатная порфирии).

Также ПКП дифференцируют с дерматологическими (фотодерматозы, вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга), ревматологическими заболеваниями (дискоидная красная волчанка, диффузная склеродермия), гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью.

Особое внимание при лечении ПКП уделяется устранению факторов и патологий, которые привели к развитию заболевания. Это подразумевает полный отказ от алкоголя, прекращение приема оральных контрацептивов, лечение гепатита С, проведение антиретровирусной терапии, химиотерапии и хирургического удаления злокачественной опухоли печени.

Патогенетическое лечение ПКП включает в себя несколько мероприятий. С целью удаления избытка порфиринов и железа из крови проводятся сеансы флеботомий (кровопусканий) и плазмафереза.

В дополнение к этим процедурам, а также при противопоказаниях к ним используют лекарственные средства, связывающие и выводящие порфирины и железо.

К ним относятся синтетические противомалярийные препараты из группы аминохинолинов (хлорохин, гидроксихлорохин) и комплексообразующие соединения (дефероксамин, Д-пеницилламин). При применении аминохинолинов очень важно начинать их прием с малых доз.

Это связано с тем, что обычные дозы в начале лечения вызывают специфическую токсическую реакцию (порфириновый криз), характеризующуюся усиленным синтезом порфиринов и резким ухудшением состояния пациента (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе). Для уменьшения абсорбции порфиринов в желудочно-кишечном тракте назначаются энтеросорбенты (активированный уголь).

Для защиты кожных покровов от солнечного света рекомендуется ношение максимально закрытой одежды, использование солнцезащитных кремов и мазей, содержащих парсол- 1789 или мексомил ‒ вещества, не пропускающие ультрафиолетовые лучи длинноволнового спектра. Обязательна постоянная обработка эрозивных поверхностей кожи антисептическими растворами во избежание инфекционных осложнений.

Среди всех патологий с нарушением обмена порфиринов кожная порфирия является наиболее благоприятной в плане течения и прогноза. Серьезные осложнения возникают редко, их причиной в основном являются заболевания или патологии, которые приводят к развитию ПКП.

Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих возникновению кожной порфирии (употребление алкоголя, прием оральных контрацептивов, длительное пребывание на солнце, контакт с тяжелыми металлами, нефтепродуктами).

Людям, у кого в семье есть больной наследственной формой ПКП, показано определение активности уропорфириноген-декарбоксилазы и проведение молекулярно-генетической диагностики.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_dermatologia/porphyria-cutanea-tarda

Поздняя кожная порфирия. Диагностика и лечение

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия (ПКП) наиболее часто встречается у лиц среднего возраста (в типичных случаях в 30-50 лет) и является редким заболеванием у детей.

Поздняя кожная порфирия (ПКП) с наибольшей вероятностью развивается у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, и у мужчин, получающих лечение эстрогенами при раке предстательной железы.

• Считается, что химическими веществами, вызывающими позднюю кожную порфирию (ПКП), являются алкоголь, пестициды и хлорохин.

Поздняя кожная порфирия (ПКП) встречается в равной степени как у мужчин, так и у женщин. • Отмечается повышенная заболеваемость поздней кожной порфирией (ПКП) у лиц с гепатитом С.

Порфирия является семейным заболеванием, которое вызывают различные нарушения метаболизма порфирина основного химического компонента гемоглобина.

В то время как другие порфирии (острая интермиттирующая и смешанная) ассоциируются с хорошо известными системными проявлениями (боли в животе, периферическая нейропатия и легочные осложнения), поздняя кожная порфирия (ПКП) не имеет внекожных манифестаций. Отмечается фоточувствительность (как и при смешанной порфирии).

Поздняя кожная порфирия (ПКП) ассоциируется с понижением уровня уропорфириновой декарбоксилазы.

Диагностика поздней кожной порфирии

Классическим проявлением поздней кожной порфирии (ПКП) являются пузыри (везикулы и напряженные волдыри) па фоне фоточувствительной «хрупкой» кожи (что напоминает картину буллезного эпидермолиза).

Могут также наблюдаться склеродермоподобные гелиотропные кровоподтеки на веках и лице. Когда пузыри разрешаются, появляются очаги атрофии кожи.

Гипертрихоз (особенно на щеках и висках) служит типичным признаком заболевания и может быть основным его проявлением при обращении к врачу.

Локализация поздней кожной порфирии. В классических случаях поражается тыльная поверхность кистей. Гелиотропные кровоподтеки на лице могут наблюдаться одновременно с гипертрихозом на щеках и височных областях.

Анализы при поздней кожной порфирии

Диагноз подтверждается оранжево-красным флюоресцентным свечением мочи при исследовании под лампой Вуда. Может наблюдаться повышение уровня железа в плазме (в сочетании с повышенным содержанием железа в купферовских клетках печени). Примерно 25% пациентов страдают диабетом.

• Анализ суточной мочи па порфирины, уровень которых при поздней кожной порфирии повышается.
• Если диагностическая информация неоднозначна, подтвердить наличие поздней кожной порфирии можно с помощью биопсии кожи.

• При установленном диагнозе необходимо провести исследования для выяснения других возможных причин поздней кожной порфирии: – Анализ сыворотки крови на ферритин, железо и способность к связыванию железа для обнаружения гемохроматоза.

– Функциональные пробы печени (при отклонениях показаны тесты на гепатит В и С). – Тест на альфа-фетопротеин и ультразвуковое исследование печени при подозрении на цирроз и/или гепатоцеллюлярную карциному.

– Тест на ВИЧ-инфекцию, если имеются факторы риска.

Дифференциальная диагностика поздней кожной порфирии

• Акральные везикуло-буллезные высыпания иногда наблюдаются при пумулярпон или дна идротической экземе. У молодых людей пузыри на акральпых участках кожи могут указывать па буллезный эпидермолиз. Кожные проявления могут также напоминать буллезную форму многоформной эритемы.

Гелиотропные кровоподтеки подозрительны в отношении дерматомиозита, а атрофические изменения в некоторых случаях указывают на системный склероз.

• Обычно в дифференциальный диагноз ПКП включается псевдопорфирия (вызванная напросином – препаратом, похожим на НПВС), врожденный буллезный эгшдермолиз и смешанная порфирия.

Лечение поздней кожной порфирии

• Если начало заболевания связано с употреблением алкоголя, приемом эстрогенов или воздействием пестицидов, рекомендуется уменьшить влияние этих факторов.

• Флеботомия (500 мл крови), выполняемая еженедельно до тех пор, пока гемоглобин не снизится до 100 г/л, дает биохимическую и клиническую ремиссию в течение года.

• Низкие дозы хлорохина помогают в поддержании ремиссии, тогда как высокие дозы могут ухудшить течение заболевания.

Рекомендации пациентам с поздней кожной порфирией.

Крайне важно убедить пациента избегать потенциальных провоцирующих факторов (в частности, алкоголя, эстрогенов, пестицидов) и чрезмерного воздействия солнечных лучей (профилактика гиперчувствительности).

Следует также избегать травм и тщательно ухаживать за ранами.
Необходимо периодическое клиническое наблюдение до достижения ремиссии с настойчивым разъяснением необходимости избегать воздействия провоцирующих факторов.

Клинический пример поздней кожной порфирии. Женщина среднего возраста обратилась к врачу по поводу напряженных пузырей, появившихся у нее на тыльной поверхности кистей.

Один пузырь был неповрежденным, а другие вскрылись с образованием эрозий.

В результате исследования выявлено повышение уровня порфиринов в моче (флюоресцировавшей оранжево-красным светом под лампой Вуда), что указывало на диагноз поздней кожной порфирии.

– Также рекомендуем “Дистрофический буллезный эпидермолиз. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Заболевания поражающие кожу”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Dermat/pozdniaia_kognaia_porfiria.html

Кожная порфирия: симптомы у взрослых и детей, причины, лечение, препараты, отзывы

Поздняя кожная порфирия

Порфирия – группа врождённых заболеваний, обусловленных возрастанием в организме уровня порфиринов, а также веществ, образующих их.

Порфирины – это вещества, которые синтезируются всеми клетками организма, большей степенью в костном мозге или печени, потому что они предназначены для выработки гемоглобина, а точнее, небелковой его части, и различных ферментов. Их большое скопление, или, наоборот, недостаток приводит к появлению такой болезни.

Онлайн консультация по заболеванию «Порфирия». Задайте бесплатно вопрос специалистам: Дерматолог.

  • Этиология
  • Разновидности
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

В природном виде порфирины – это кристаллообразные вещества, которые имеют красноватый оттенок и участвуют в переносе кислорода и в процессе биологического окисления.

В зависимости от причин возникновения, этот недуг может быть вызван внешними факторами, например, воздействием химических элементов при работе с ними, или поступать вместе с пищей, и внутренними – провоцируемыми самим организмом.

Из организма выводятся природным путём — с каловыми массами или уриной.

Главными симптомами заболевания являются повышенная чувствительность к солнечным лучам и возникновение сильных ожогов при непродолжительном пребывании на солнце. Такие люди просто вынуждены вести активный образ жизни в вечернее или ночное время суток.

Именно поэтому такое расстройство известно под названием «болезнь вампиров». Диагностика любого типа заболевания основывается на анализе наследственных факторов, осмотре пациента и осуществлении изучения крови при помощи биохимического анализа. В настоящее время не существует методик полного устранения такого расстройства.

Лечение в основном направлено на снижение проявления признаков недуга.

Признаки острой порфирии

Острая порфирия развивается быстро и может угрожать жизни. Как правило, нарушение наблюдается у женщин детородного возраста и очень редко диагностируется до полового созревания или после менопаузы. Клинические проявления могут длиться как 1 неделю, так и 2. «Болезнь вампира» (порфирия) в данном случае имеет форму приступа и постепенно проходит.

Возможные симптомы нарушения включают следующие признаки:

  • сильная боль в брюшной области;
  • визуально заметное вздутие живота;
  • боль в грудной клетке, спине или ногах;
  • запор или диарея;
  • рвота;
  • бессонница;
  • учащенное сердцебиение;
  • повышение кровяного давления;
  • беспокойство или тревожность;
  • судороги;
  • изменения психического состояния (помрачение сознания, галлюцинации, дезориентация во времени и пространстве, паранойя);
  • затрудненное дыхание;
  • боль в мышцах, ощущение покалывания, онемение, слабость или паралич;
  • моча красного или коричневого цвета.

Кожная порфирия

Симптоматика патологии этого типа наиболее известна — многие считают, что только так и проявляется порфирия: «вампиры»-пациенты обладают повышенной чувствительностью к солнечному свету и оказываются не в состоянии выйти на улицу в погожий день, так как их кожа мгновенно покрывается сыпью.

В давние времена больных считали воплощением «нечистой силы» — вурдалаками — и применяли всевозможные методы «очищения» их душ, вплоть до жестоких пыток и публичной казни. Сегодня этот недуг встречается достаточно редко, но тем не менее необходимо владеть информацией о нем. Приступы нередко длятся по несколько дней, однако не затрагивают нервную систему.

Иногда первые признаки патологии проявляются в детстве и даже в младенческом возрасте.

В результате воздействия солнечного света на кожу пациентов с диагнозом «порфирия» симптомы возникают сразу же и включают нижеперечисленные нарушения:

  • обжигающая боль, вызванная солнечным (в некоторых случаях также и искусственным) светом;
  • внезапное болезненное покраснение кожи (эритема) или отекание;
  • волдыри, остающиеся на коже неделями;
  • зуд;
  • утончение кожных покровов;
  • рубцы или изменения цвета кожи вследствие заживления волдырей;
  • усиленный рост волос;
  • красный или коричневый цвет мочи.

Патогенез

В результате сниженной функции уропорфириноген-декарбоксилазы увеличивается концентрация копропорфирина и уропорфирина.

Данные вещества, накапливаясь в кожных покровах, под действием длинноволнового спектра солнечных лучей индуцируют образование свободных радикалов, что запускает процессы перекисного окисления липидов и высвобождение протеолитических ферментов из тучных клеток.

Это приводит к клеточному повреждению базальной мембраны эпидермиса и сосудов дермы, что обусловливает отслойку наружного слоя кожи и появление симптомов фотосенсибилизации (легкая ранимость, пузыри, эрозии, язвы).

Отложение порфиринов в коже, а также стимуляция образования меланина меланоцитами способствует усилению пигментации. Гиперпигментация и фототоксические реакции также связаны с высоким содержанием железа в крови.

Нарушение метаболизма железа является частой сопутствующей патологией ПКП, так как развивается вследствие хронических заболеваний печени. Механизм ускоренного роста волос на лице (гипертрихоза) до сих пор неизвестен.

Поражение нервной системы ограничивается дисфункцией ее вегетативного отдела и нейротрофическими нарушениями.

При гистопатологическом исследовании кожи больных ПКП обнаруживается ее субэпидермальная отслойка, разрыхление рогового слоя эпидермиса, отделение эпидермиса от соединительнотканной части, характерная фестончатость сосочков дермы и утолщение эндотелия поверхностных кожных сосудов.

Причины

Чаще всего именно мутация генов приводит к такой патологии, как порфирия. Болезнь (фото пациентов представлены в обзоре) состоит в нарушении строения гема — комплекса порфирина и железа. В редких случаях к заболеванию приводит жизнь в местности с плохой экологией.

Гем — это один из основных компонентов гемоглобина, белка красных кровяных телец, ответственного за перенос кислорода от легких ко всем частям тела. Это вещество, помимо прочего, играет важную роль в расщеплении токсинов и выводе их из организма. Гем синтезируется преимущественно в костном мозге и печени через выработку порфирина и его соединение с железом.

Восемь различных энзимов соединяют и изменяют естественные химические «кирпичики» таким образом, что получается порфирин, впоследствии (при добавлении железа) превращающийся в гем.

Дефицит одного из восьми энзимов приводит к аномальному накоплению порфирина, а затем — к патологии под названием «порфирия».

Болезнь (фото можно увидеть выше) подразделяется на типы и разновидности в зависимости от вида недостающего энзима.

Механизмы заболевания

Итак, вампиры в реальной жизни не существуют. При данной патологии нарушено производство гемма-небелковой части гемоглобина, что приводит к переизбытку в крови токсических порфиринов, связывающих в организме металлы, в частности, железо и магний. Избыточное содержание вещества отравляет практически весь организм.

Существует несколько типов порфирий, и все они, кроме самой поздней формы, поражающей кожу, являются генетическими.

Типы наследования каждого вида разнятся, но на первый план выходит аутосомно-доминантный механизм.

Генетика

Большинство форм заболевания являются наследственными. Вы можете страдать от порфирии, если наследуете:

  • патологический ген от одного из родителей (аутосомный доминантный признак);
  • патологические гены от обоих родителей (аутосомный рецессивный признак).

Даже при установленном факте наследования генов с нарушениями вполне возможно, что вы не будете испытывать никаких признаков и симптомов заболевания. Порфирия может протекать латентно, то есть не иметь симптоматики. Чаще всего для носителей патологических генов характерна именно латентная форма болезни.

Факторы риска

В дополнение к генетическим факторам существует ряд обстоятельств, способствующих развитию такого нарушения, как порфирия. Болезнь возникает при непосредственном воздействии раздражителя, запускающего увеличенную выработку гема. При острой потребности в геме дефицит специфического энзима становится очевиден, и возникают соответствующие признаки и симптомы.

Известны следующие инициирующие факторы:

  • прием отдельных лекарственных препаратов (барбитураты, сульфаниламидные антибиотики, реже — оральные контрацептивы или психоактивные вещества);
  • воздействие химикатов;
  • соблюдение строгой диеты или голодание;
  • курение;
  • физический стресс для организма (например, инфекционные и другие заболевания);
  • нарушения функционирования печени;
  • эмоциональный стресс;
  • употребление алкогольных напитков;
  • гормональные нарушения менструального цикла;
  • воздействие солнечного света;
  • повышенный уровень железа в организме.

Осложнения

Чем бы ни была вызвана порфирия, симптомы должны послужить причиной незамедлительного обращения к врачу, так как существует риск развития осложнений. Среди них:

  • Обезвоживание. Рвота во время приступа острой порфирии может привести к дегидратации, требующей внутривенного вливания жидкостей.
  • Затрудненное дыхание. Острая порфирия — болезнь, нередко приводящая к мышечной слабости и даже параличу, из-за чего в некоторых случаях наблюдаются проблемы с дыханием. Если пациент не обращается за медицинской помощью, ему может грозить остановка дыхания.
  • Снижение уровня натрия в крови. Состояние под названием «гипонатриемия» диагностируется при нарушениях обмена воды и натрия в организме.
  • Повышение кровяного давления. Накопление порфирина потенциально способно нанести вред почкам и привести к гипертензии — повышению артериального давления.
  • Хроническая почечная недостаточность. Повышение уровня порфирина опасно для почек еще и тем, что они могут постепенно утратить свою способность нормально функционировать.
  • Повреждения печени. Порфирия — болезнь, которая может принимать разные формы. В некоторых случаях избыточные порфирины накапливаются в печени, чем вызывают серьезные повреждения ее тканей. Больным с подобными осложнениями зачастую необходима пересадка печени.
  • Необратимые повреждения кожи. Когда кожа заживает после приступа порфирии, она часто приобретает аномальный цвет и структуру. Рубцы могут остаться на всю жизнь. Иногда из-за кожных проблем начинают выпадать волосы.

Виды и симптомы

Как и многие другие болезни, порфирия может носить острый и хронический характер, однако виды этого заболевания кардинально отличаются. Давайте рассмотрим виды печеночной порфирии и симптомы каждого из них.

Острая перемежающая порфирия

Она проявляется в виде поражения центральной и периферической нервной системы, периодически возникают боли в области желудка, затем она моментально изменяет локацию в разных зонах живота. Может начаться эпилептиформный припадок, галлюцинация, бред, у больного может парализовать дыхательную мускулатуру.

Болезнь обостряется во время вынашивания ребенка, в период рождения малыша, приема многих лекарств (к примеру, транквилизаторы), хирургического вмешательства. Как только завершиться этап обострения наступит ремиссия, вернется нормальная жизнедеятельность организма. Поможет диагностировать недуг анализ урины (мочи).

Чтобы нормализовать состояние, кроме приема лекарств, стоит пройти курс массажа и лечебную гимнастику.

Наследственная печёночная копропорфирия

Если брать во внимание симптомы, то ее можно сравнить с острой перемежающейся порфирией. Но различает эти заболевания то, что неврологические симптомы не настолько ярко выражены. Самый часто встречаемый симптом — резкая боль в области желудка. Прослеживаются ухудшения психики, повышенное артериальное давление и тахикардия.

Копропротопорфирия

Самый большой процент больных был обнаружен в Южной Африке. Примечательно, что все пациенты имели белый цвет кожи. Симптомы проявляются в виде высыпаний на коже, почечной недостаточности, тяжёлых расстройствах неврологии.

Честерская форма болезни

Источник: //gpk1.ru/zabolevaniya/kozhnaya-porfiriya.html

Поздняя кожная порфирия | Дерматология в России

Поздняя кожная порфирия

Введение

Порфирии – группа редких заболеваний, возникающих в результате врожденной или приобретенной недостаточности ферментов биосинтеза гема и сопровождающихся накоплением промежуточных продуктов порфиринового обмена. Клиническая картина данной группы заболеваний весьма гетерогенна.

Выделяют несколько вариантов повреждения кожи при порфириях: (1) появление буллезных высыпаний на открытых участках кожи, повышенная травмируемость кожных покровов (преимущественно поздняя кожная порфирия), (2) появление боли нейропатического характера, отечности и эритемы на открытых участках кожи (преимущественно острая фототоксическая порфирия) и (3) наиболее редкий вариант — тяжелая мутилирующая порфирия (например, при болезни Гюнтера). [1]

Поздняя кожная порфирия является наиболее распространенным заболеванием из данной группы. В основе патогенеза лежит недостаточность фермента уропорфириноген-декарбоксилазы (UROD).

Около 80% случаев заболевания являются приобретенными , в 20% случаев отмечается наследственный характер заболевания, при этом соотношение частоты встречаемости данных вариантов варьирует в зависимости от географической локализации и  этнической группы пациентов.[2]

Классификация

Основываясь на активности уропорфириноген-декарбоксилазы, выделяют 2 основных подтипа поздней кожной порфирии: спорадический или  тип I, при котором активность фермента в эритроцитах близка к норме и измененный фермент обнаруживается исключительно в клетках печени, и семейный или тип II, при котором активность фермента снижена во многих органах и тканях, в эритроцитах уропорфириноген-декарбоксилаза функционирует на 50% от нормы. Около 80% пациентов с поздней кожной порфирией относятся к I типу и не имеют отягощенного семейного анамнеза заболевания. Необходимо отметить, что изолированного нарушения функционирования фермента недостаточно для манифестации заболевания, типичная клиническая картина проявляется лишь при снижении активности уропорфириноген-декарбоксилазы до 20% и ниже от нормы. Как правило, генетически обусловленное повреждение уропорфириноген-декарбоксилазы является фоном, на который наслаивается действие иных провоцирующих факторов, приводящих к критическому снижению  активности фермента и появлению симптомов заболевания.[3]

Патогенез

К основным факторам риска развития заболевания относят злоупотребление алкоголем, курение, перегрузку железом(гемохроматоз), аутоиммунный хронический гепатит(например, при системной красной волчанке), хронический вирусный гепатит С, ВИЧ, прием эстрогенов. Взаимосвязи с приемом лекарственных препаратов и ухудшением течения кожного процесса обнаружено не было, за исключением эстроген-содержащих препаратов, а также препаратов железа.[1]

Химические соединения, имеющие в основе кольцо порфиринов, являются сильными фотосенсибилизаторами и обильно адсорбируют кванты света, особенно в спектре от 398 до 409 нм.

Принцип взаимодействия световой энергии с порфирином заключается в том, что его молекула, поглотившая квант, становится свободным радикалом, переходит из обычного в высокоэнергетическое возбужденное состояние, легко окисляет липиды, белки мембран.

Повреждение мембраны вызывают изменения функционального состояния клетки или ее гибель. [4]

Накопление уропорфириногена-1 стимулирует синтез коллагена фибробластами дермы и приводит к образованию склеродермоподобных очагов. [5]

Важно отметить особую роль перегрузки железом в патогенезе заболевания. Избыточный уровень железа в гепатоцитах приводит к образованию окисленных форм уропорфириногена, способных дополнительно блокировать активность уропорфириноген-декарбоксилазы.[6]

Клиническая картина 

Спорадическая поздняя кожная порфирия возникает, как правило, у пациентов старше 40 лет, мужчины болеют чаще. Наиболее характерным признаком заболевания является повышенная фоточувствительность кожи. Пациенты часто отмечают болезненность в пределах очагов. Течение заболевания хроническое рецидивирующее, отмечается взаимосвязь обострений с длительным пребыванием на солнце. [3]

Характерными клиническими проявлениями заболевания является возникновение пузырей, повышенной травматизации кожных покровов, нарушение заживления ран. Клинические проявления приурочены к открытым участкам кожи. У большинства пациентов наблюдается поражение кожи тыла кистей, пальцев рук. На месте разрешившихся очагов образуются милиум-подобные кисты.

 Помимо этого, у пациентов часто развивается гипертрихоз, преимущественно в височной области. Достаточно характерным клиническим проявлением заболевания является появление гиперпигментации на открытых участках кожи. В некоторых случаях выраженная гиперпигментация является единственным клиническим проявлением заболевания.

В литературе описаны случаи возникновения склеродермоподобных очагов на открытых участках кожи у пациентов с поздней кожной порфирией. [13] Поражение кожи характеризуется появлением уплотненных желтоватых бляшек с восковидной поверхностью, напоминающих проявления склероатрофического лихена.

Очаги возникают преимущественно на открытых участках кожи — кожа лица, околоушная область, задняя поверхность шеи, зона декольте, а также кожа кистей рук. Помимо этого, в литературе описаны случаи возникновения подобных очагов на закрытых участках кожи — в области груди, спины.

В пределах длительно существующих очагов может развиваться кальцификация.

В некоторых случаях склеродермоподобные очаги являются единственным проявлением заболевания. Обнаружение заболевания печени, изменение окраски мочи, а также появление более типичных клинических проявлений — буллезных элементов, повышенной травматизации кожи, локализующихся на открытых участках кожи, позволяет поставить правильный диагноз.[5]

По данным литературы, наиболее часто наблюдается повышенная травматизация кожных покровов, а также образование пузырей на тыле кистей — в 80% случаев.

При этом гипертрихоз лица встречается в 63,8% случаев, а гиперпигментация — в 42,1% случаев. Склеродермоподобные изменения являются достаточно редкими и наблюдаются лишь в 1,3% случаев.

[11] В редких случаях наблюдается поражение глаз в виде эктропиона, некроза склеры, рубцевания роговицы и коньюнктивы. [3]

Диагностика

Заподозрить заболевание клинически можно на основании хронического рецидивирующего течения заболевания, обострения кожного процесса на фоне обильной инсоляции, жалоб на повышенную травматизацию кожных покровов, преимущественной локализации очагов на открытых участках кожи.

При сборе анамнеза важно установить характер течения заболевания, частоту рецидивов, наличие предрасполагающих факторов — злоупотребление алкоголем, курение, наличие вирусного гепатита С.

Данные анамнеза дополняются соответствующим лабораторным обследованием: проводится диагностика вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции.

Генетическое обследование для выявления мутаций в гене UROD в рутинной клинической практике не проводится. [3]

Одним из ключевых лабораторных признаков поздней кожной порфирии является определение порфиринов мочи и крови — при этом уровень порфиринов мочи повышен, отмечается преобладание уропорфиринов над копропорфиринами (соотношение уропорфирин:копропорфирин составляет 3:1), также повышен уровень порфиринов плазмы. Уровень порфиринов в кале не превышает нормальных значений. [3]

При осмотре в лучах лампы Вуда отмечается характерное корралово-розовое свечение. [12]

У большинства пациентов определяется повышенный уровень сывороточного железа и ферритина. [5]

При гистологическом исследовании обнаруживаются субэпидермальные пузыри с сохраненными дермальными сосочками, вдающимися в полость пузыря. Воспалительная инфильтрация в дерме умеренная либо отсутствует.

Обнаруживаются отложения PAS-позитивных эозинофильных гиалиновых масс вокруг стенок сосудов верхней части дермы.

Отмечается накопление дегенерированного коллагена IV типа в нижних отделах эпидермиса(«caterpillar bodies»).[7] 

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования печени для исключения цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, страдающих гемохроматозом, инфицированных вирусами гепатита В и С, ВИЧ. [3]

Лечение

Лечение следует начинать с отмены алкоголя, курения, лекарственных препаратов, содержащих эстрогены, железо-содержащие добавки, также необходимо максимально ограничить контакты с гепатотоксичными веществами. – каллен дерматол призн сист з

Помимо этого, противопоказано назначение барбитуратов, сульфаниламидов, гризеофульвина.[4]

Одним из наиболее важных аспектов лечения пациентов с поздней кожной порфирией является предотвращение проникновения света с длиной волны 408 нм сквозь эпидермис.

Важно отметить, что адекватная фотозащита в данном диапазоне обеспечивается далеко не всеми фотозащитными кремами. Наиболее эффективными являются кремы с физическими фильтрами, содержащие оксид цинка или диоксид титана.

Пациентам необходимо избегать солнечного света, носить закрытую одежду. [8]

При наличии выраженной перегрузки железом рекомендуется назначение периодических кровопусканий. При этом быстро снижается содержание железа в тканях и временно восстанавливается функция уропорфириноген-декарбоксилазы.

Прогрессивное снижение ферритина сыворотки до нормальных значений наблюдается при кровопусканиях объемом до 500 мл. Частота проведения данной процедуры широко варьирует — от 2 раз в неделю до 1-2 раз в месяц.

Интервалы между процедурами подбираются индивидуально, при этом важно поддерживать уровень гемоглобина в крови не менее 100-110 г/л. [9]

Другим вариантом лечения является назначение гидроксихлорохина в низких дозах(100-200 мг, 2-3 раза в неделю). Отношение к данным препаратам неоднозначное, так как более высокие дозы могут приводить к острой гепатотоксичности.

[9]   Прием препарата в дозе 0,5 гр/сут вызывает у больных лихорадку, тошноту, рвоту, сопровождается резким повышением экскреции уро-и копропорфиринов с мочой. При этом длительное назначение малых доз препарата (3-6 месяцев и дольше) достаточно эффективно.

[4]В случае поздней кожной порфирии, ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом С, положительная динамика кожного процесса отмечается на фоне противовирусной терапии основного заболевания.

Важно отметить, что традиционные режимы, включающие препараты интерферона, рибавирин, часто приводят к тяжелым обострениям поздней кожной порфирии. Применение новых препаратов прямого противовирусного действия хорошо переносится пациентами и не сопровождается ухудшением течения поздней кожной порфирии. [10]

Cписок литературы

 1.Dawe R. An overview of the cutaneous porphyrias  F1000Research 2017, 6 (F1000 Faculty Rev)doi: 10.12688/f1000research.10101.1

 2.  Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, et al. The porphyrias. CR Scriver, et al, eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease. New York, NY: McGraw-Hill; 1995.

Источник: //www.dermatology.ru/blogs/pozdnyaya-kozhnaya-porfiriya

Поздняя кожная порфирия – Клинические рекомендации

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия – Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Встречается,преимущественно,в возрасте от 30 до 50 лет,крайне редко болеют дети.Этнических и гендерных различий нет.Различают спорадическую и семейную формы заболевания.

В основе патогенеза заболевания лежит дефицит уропорфириноген – 1 – декарбоксилазы,катализирующей превращение четырех ацетатных групп уропорфириногена в метальные.

Недостаточность этого фермента наблюдается как при семейной,так и при спорадической формах поздней кожной порфирии.

Спорадическая форма встречается у большинства больных.Чаще встречается у мужчин принимающих эстрогены при раке предстательной железы и у женщины,принимающие пероральные контрацептивы.К другим провоцирующим факторам относят:

  • длительное и чрезмерное употребление алкоголя
  • прием препаратов железа,порфириногенных средств (гризеофульвина,эстрогенов,антидиабетических препаратов),высокие дозы хлорохина
  • интоксикация свинцом,фтором,марганцем,солями тяжелых металлов,хлорированныыми фенолами,тетрахлордибензодиоксином,гексахлорбензолом
  • перенесенные в прошлом гепатит,малярия
  • сахарный диабет (у 25% больных),гепатит С,ВИЧ инфекция.

Семейная форма.Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Локус гена – 1р34. В гетерозиготном состоянии болезнь проявляется лишьпри поражении печени,поэтому неблагоприятная предрасположенность может реализоваться позднее или не реализоваться никогда. У гомозиготных носителей патологического гена болезнь может начаться в детстве.

Клиническая картина

На открытых участках кожи (лицо,лоб,ушные раковины,шея,тыльная поверхность кистей) локализуются пузыри,микроцисты,пигментные пятна,эрозии и атрофические рубчики.

Пузыри

Обычно пузыри немногочисленные,плотные,округлой или овальной формы,размером до 1 см в диаметре,реже крупнее,с серозным,серозно-геморрагическим или мутным (в случае присоединения вторичной инфекции) содержимым. В последнем случае они покрываются импетигинозными корками,долго не заживают и оставляют после себя рубцы.

Повышенная ранимость кожи

Постоянный и характерный признак поздней кожной порфирии,причем этот симптом может в течение нескольких месяцев оставаться главным клиническим проявлением болезни.

Ссадины округлой или продолговатой формы возникают после самых незначительных травм и обычно локализуются на кистях,но их можно наблюдать и на предплечьях,лице и других открытых участкахкожного покрова.

Эрозии довольно быстро закрываются,оставляя после себя более светлые участки атрофии,которыевпоследствиипигментируются

Милиумы

Почти всегда обнаруживаются у длительно болеющих поздней кожной порфирией на коже тыла кистей и пальцев,в области лица,ушных раковин,затылка. Элементы белесоватого цвета диаметром 2-3 мм,клинически близкие к белым угрям или ретенционным кистам потовых желез,располагаются чаще группами.

Локальный гипертрихоз

Наблюдается преимущественно в височно-скуловых областях. Отмечают также усиление роста ресниц и бровей,а в стадии ремиссии эти признаки могут несколько сглаживаться или даже полностью исчезать.

Дисхромии

В виде коричневатых пигментированных или грязно-серых пятен локализуются на лице и кистях. В сочетании с ахромическими пятнами это создает пеструю картину,напоминающую пойкилодермию или витилиго.

Внутренние органы

Часто встречается гепатомегалия,иногда в сочетании со спленомегалией. Нередко отмечается анемия различной степени выраженности,повышенное содержание железа в сыворотке крови и нарушение толерантности к глюкозе. Повышенный уровень сахара в крови у больных порфирией встречается значительно чаще,чем в популяции.

Диагностика

Клинико-анамнестические данные (сезонность и зависимость проявлений болезни от уровня инсоляции,локализация на открытых участках кожного покрова,легкая ранимость кожи,потемнение мочи во время обострения дерматоза) и количественное определение порфиринов позволяют обосновать диагноз поздней кожной порфирии. При лабораторном исследовании выявляется характерное преобладание в моче уропорфирина над копропорфирином,отсутствие порфиринов в эритроцитах и умеренное их содержание в сывороткекрови.

  • повышение концентрации железа в плазме (до 50%)
  • увеличение концентрации уропорфирина (60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.
  • увеличение концентрации изокопропорфирина III и 7 карбоксипорфирина в кале.
  • уровни 8 аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.

Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфирию от вариегатной порфирии,для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.

При осмотре лампой Вуда моча больного дает оранжево-красное свечение,вызванное повышенным уровнем уропорфирина.Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты

Гистологическое исследование – субэпидермальные пузыри с неровным,фестончатым дном,утолщение стенки сосудов,бедный клетками воспалительный инфильтрат. При иммуногистохимическом исследовании наблюдаются отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы,вокруг сосудов.

Дифференциальная диагностика

  • Световая оспа
  • Псевдопорфирия – синдром,проявляющийся пузырями и эрозиями,внешне неотличимый от поздней кожной порфирий.

    Причины – лекарственные средства (напроксен,ибупрофен,тетрациклины,налидиксовая кислота,дапсон,амиодарон,буметанид,циклоспорин,этретинат,фуросемид,хлорталидон,гидрохлортиазид,пиридосин),гемодиализ,посещение солярия,заболевания (печеночноклеточный рак,системная красная волчанка,саркоидоз,синдромШегрена,гепатит С).

  • Дисгидротическая экзема – поражение ладоней и подошв,но не тыльной поверхности кистей
  • Приобретенный буллезный эпидермолиз – сходная клиническая картина,ранимая кожа,легко образуются синяки,а под действием солнца — пузыри,схожая гистологическая картина (субэпидермальные пузыри с минимальной воспалительной реакцией в дерме)
  • В отличие от вариегатной и острой перемежающейся порфирий при поздней кожной порфирии не бывает приступов,которые сопровождаются острой болью в животе,полинейропатией и дыхательной недостаточностью. Кроме того,позднюю кожную порфирию провоцируют лишь немногие вещества (этанол,эстрогены,хлорохин).

Лечение

  • Лечение следует начинать с полного исключения алкоголя,а также с защиты от солнечных лучей. Кроме того,больным противопоказано назначение эстрогенов,барбитуратов,сульфаниламидов,гризеофульвина,препаратов железа и других медикаментозных средств,обладающих порфириногенным дейс гвием.
  • Массивные кровопускания до 250-500 мл/нед,затем ежемесячно в течение 3-6 мес снижают уровень железа и содержание порфиринов в крови,однако незначительно влияют на длительность ремиссии.
  • Хорошие результаты получены при лечении дефероксамином (десфералом) ,образующим комплексные соединения с железом.

    Десферал вводят по 0,5-1,0 мл 10% раствора в/м раз в сутки в течение 15 дней.

  • Синтетические противомалярийные препараты назначаются по 125 мг хлорохина или 100 мг гидроксихлорохина два раза в неделю в течение 3-6 мес и больше.

    Механизм действия антималярийных препаратов основан на их способности образовывать с порфиринами водорастворимые комплексы,что облегчает их выведение с мочой.

  • Антиоксиданты витамин Е (а-токоферол) по 50 мг 2 раза в сутки или бетакаротен (5-каротин) по 5-10 мг 3 раза в суткиспособствуют снижению активности свободнорадикальных процессов в организме больных.
  • Наружно используют эпителизирующие (солкосерил и др.) и фотозащитные кремы.

Прогноз и профилактика

Больным противопоказана работа на производствах,связанных с контактом с бензином и другими нефтепродуктами,тяжелыми металлами постоянным пребыванием вне помещения.

Рекомендуется ношение рациональной одежды,прикрывающей открытые солнцу участки кожи,применение фотозащитных средств,антиоксидантов (а-токоферол по 50 мг/сут,5-каротин по 10-15 мг/сут) в качестве противорецидивного лечения,2 раза в год,начиная с конца февраля-начала марта,двумя двухнедельными курсами снедельным перерывом и второй раз- в августе

Источник: //agapovmd.ru/dis/skin/porphyria-cutanea-tarda.htm

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий