Секвестрация легкого

Внутридолевая секвестрация легкого. Клиническое наблюдение

Секвестрация легкого

Ворончихин В. В., врач отделения лучевой диагностики 1,
Волкова Н. В., зав. отделением лучевой диагностики 1,
Санников О. Р., врач эндоскопист, к. м.н. 2
1 БУЗ УР «Глазовская городская больница № 1 МЗ УР»
2 ФБУЗ МСЧ № 41 ФМБА Россииг. Глазов

Секвестрация легких (s.

pulmonary sequestration, bronchopulmonary sequestration, BPS, bronchoarterial malinosculation) — порок развития, характеризующийся двумя основными признаками: отсутствием связи пораженного участка с бронхиальной системой легкого и кровоснабжением из аномальных артерий, отходящих непосредственно от аорты или ее ветвей [1–6]; среди всех врожденных заболеваний органов дыхания распространенность данной аномалии составляет 0.15 % — 6 % [1]. Наиболее часто поражаются нижнедолевые сегменты [14], правое и левое легкое вовлекаются в патологический процесс с одинаковой частотой. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1) [7]. Легочная секвестрация может сочетаться с другими пороками развития, такими как гипоплазия почек, открытое средостение, воронкообразная грудная клетка, легочные кисты, врожденные аномалии сердца, пищеводно-бронхиальные свищи, диафрагмальные грыжи [8].

Термин «легочная секвестрация» впервые был использован в 1946 году Pryce [1], некоторые авторы используют определение bronchoarterial malinosculation [16]. В 1777 г. Huber сообщил о двухлетнем ребенке, у которого отмечалась аномалия сосудов — сообщение грудной аорты с сосудами нижней доли правого легкого [1].

Патогенез порока сложен, приводятся многочисленные, частично противоречивые теории. Преимущественное признание имеет концепция, согласно которой пороку развития сосуда предшествует появление аберрантной артерии.

Через этот сосуд отшнуровываются и фиксируются единичные или множественные зародыши развивающегося бронхиального дерева.

При секвестрации часть легочной ткани, обычно аномально развитой и представляющей собой кисту или группу кист, оказывается отделенной от нормальных анатомо-физиологических связей (бронхи, легочные артерии) и васкуляризуется артериями большого круга кровообращения, отходящими от аорты.

Масса нефункционирующей эмбриональной или кистозной ткани, не имеющей связи с функционирующими дыхательными путями и снабжаемой кровью из большого круга кровообращения, носит название секвестра.

Несмотря на то, что в большинстве случаев секвестры не сообщаются с функционирующими воздухоносными путями, это не является правилом. Как внутри, так и внедолевые секвестры образуются по одному и тому же патоэмбриологическому механизму как рудименты дивертикула пищевода. Внутри секвестра может быть обнаружена ткань желудка или поджелудочной железы. Тератогенный период этого сложного порока относится к ранней эмбриональной фазе.

Выделяют следующие анатомические варианты:

1. Внутридолевую секвестрацию (киста или кисты легкого с аномальным кровоснабжением) (75 %);
2. Внедолевую секвестрацию (добавочное легкое, или доля, с аномальным кровоснабжением) с формированием добавочного недоразвитого органа (киста или группа кист) вне нормально функционирующего легкого и васкуляризацией первого артерией или артериями большого круга. (25%) [7].

При внутридолевой секвестрации изменения чаще всего локализуются в заднемедиальных сегментах отделе нижней доли левого (реже правого) легкого и представляют собой кисту или группу кист бронхогенного типа, выстланных изнутри цилиндрическим или многорядным плоским эпителием, первично не сообщающихся с бронхиальным деревом и заполненных слизистой жидкостью. К ним подходит артериальный сосуд, начинающийся чаще всего на боковой поверхности нисходящего отдела грудной аорты и проходящий в толще легочной связки. Венозный отток из аномально развитой зоны осуществляется через легочные вены. В кисте (или кистах) рано или поздно начинается нагноение. Клинические проявления возникают только после развития нагноительного процесса в кистозной полости (полостях). Характерен субфебрилитет, а после прорыва содержимого кисты в бронх — обильная слизисто-гнойная мокрота, иногда кровохарканье.

При внедолевой секвестрации аномальный участок легочной ткани появляется вне нормально развитого органа и может располагаться в плевральной полости, в брюшной полости или на шее.

Рудиментарное легкое (доля) имеет небольшие размеры и аномальное артериальное кровоснабжение за счет сосуда, отходящего от аорты или от другой крупной артерии большого круга. Его строение также чаще бывает кистозным, обычно не имеющим сообщения с воздухоносными путями.

Внедолевая секвестрация клинически не проявляется и обнаруживается случайно во время операций или при патологоанатомическом исследовании, инфекционный процесс возникает редко [6, 8].

Выделяют 3 клинико-рентгенологические формы легочной секвестрации:

1. бронхоэктатическую, при которой после повторных воспалений и расплавления пограничной легочной ткани вторично возникает сообщение с бронхиальным деревом;2.

псевдотуморозную, характеризующуюся бедностью симптоматики;

3.

форму, принимающую характер абсцесса или эмпиемы, при которой вследствие инфекции в области секвестра возникает гнойное воспаление легкого или эмпиема плевры [4, 6, 9, 10, 11, 12].

Диагностика:
Физикальное исследование обычно малоинформативно. Иногда удается определить влажные разнокалиберные хрипы в задненижних отделах одного из легких. При сообщении полостей недоразвитого легкого с воздухоносными путями распознаванию способствует бронхография. Показаны также аортография, поиск и селективное контрастирование аномальной артерии.

Рентгенологическое исследование позволяет определить кисту или группу кист с горизонтальным уровнем жидкости или без такового в медиально-базальном отделе одной из нижних долей.

По периметру кист в период обострения может выявляться умеренная инфильтрация легочной ткани.

Иногда же в этом отделе легкого определяется неправильной формы затенение, на фоне которого при томографическом исследовании можно выявить полость [11,12,13].

Лечение:
Легочная секвестрация требует хирургического вмешательства, которое часто сводится к клиновидной резекции секвестрированного участка. Она показана и в бессимптомных случаях, так как в секвестре развивается рецидивирующее воспаление [15].

Приводимый в качестве примера клинический случай демонстрирует внутридолевую секвестрацию нижней доли правого легкого у молодого мужчины с повторными пневмониями.

Пациент К., 28 лет обратился за амбулаторной помощью к врачу терапевту с жалобами на боли колющего характера в грудной клетке справа, субфебрилитет, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера.

В течение последних 5 лет ежегодно госпитализировался по поводу рецидивирующей правосторонней нижнедолевой пневмонии, без существенного эффекта от проводимого лечения.

Консультирован фтизиатром, данных за туберкулез легких не получено.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлена правосторонняя нижнедолевая очаговая сливная пневмония. Пациент направлен в стационар МСЧ 41 для дальнейшего лечения, проведенный курс терапии без значимого эффекта. Бронхологическая картина (ФБС) без особенностей (фото 1, 2).

Фото 1. Медиобазальный (кардиальный) сегментарный бронх (В7). Вариант нормы Фото 2. Базальные сегментарные ветви (B8-10) НДБ справа. Вариант нормы

В качестве уточняющего метода диагностики рекомендована компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. КТ-картина характеризуется следующими изменениями:

Грудная клетка правильной формы симметричная. Во внутреннем и заднем нижних сегментах правого легкого (S 7,10) на фоне инфильтрации легочной ткани с локальными участками плевропневмофиброза определяется секвестр (рис. 1) с аберрантным сосудом (рис. 2) отходящим от грудной аорты (рис. 3, 4). По остальным легочным полям патологических изменений не определяется.

Рис. 1. Секвестр заднебазальных сегментов правого легкого (обозначен стрелками) Рис. 2. Аберрантный сосуд, отходящий от грудной аорты (обозначен стрелкой) Рис. 3. Аберрантный сосуд, отходящий от грудной аорты (обозначен стрелкой), секвестр Рис. 4. Аберрантный сосуд, отходящий от грудной аорты (обозначен стрелкой), секвестр

Бронхи нижней доли расширены, стенки их утолщены. Трахея и главные бронхи проходимы. Просветы бронхов свободны. Легочной рисунок усилен локально на уровне нижней доли справа. Жидкость в плевральных полостях не выявлена.

Сердце, грудной отдел аорты обычно расположены, не смещены. Внутригрудные лимфатические узлы единичные до 1.0 см., однородной структуры.

Со стороны костного остова: Умеренные дегенеративные изменения. Грыжа Шморля Th 10, склероз замыкательных пластинок тел позвонков. Позвоночный канал не сужен. Структура дурального мешка не изменена.

Заключение:
СКТ-картина: внутридолевая секвестрация заднемедиального отдела нижней доли правого легкого, хр. бронхит. Ограниченный правосторонний плевропневмофиброз. Данный случай характеризует редко встречающуюся аномалию развития, долгое время остававшуюся нераспознанной.

Обращает на себя внимание факт рецидивирующих пневмоний у пациента в течение длительного времени, без значимого эффекта от проводимой терапии, что, тем не менее, не позволило клиницистам заподозрить порок, обнаруженный много лет спустя от момента начала клинических проявлений благодаря уточняющей методике (КТ).

После разрешения пневмонии пациент был направлен в одну из клиник г. Москвы для решения вопроса о плановом хирургическом лечении.

Литература:

1. Pryce D. M. Lower accessory pulmonary artery with intralobar sequestration of lung: Report of 7cases. J Pathol Bacteriol 1946; 58:457–67.2. Sade R. M., Clouse M. The Spectrum of Pulmonary Sequestration. Ann Thorac Surg 1974;18:644–58.3. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1973.4. Felker R. E., Tonkin I. L.

Imaging of pulmonary sequestration. AJR AmJRoentgenol1990;154:241–249.5. Ko S. F., Ng S. H., Lee T. Y., Wan Y. L., Liang C. D., Lin J. W., Chen W. J., Hsieh M. J. Noninvasive Imaging of Bronchopulmonary Sequestration. AJR Am J Roentgenol2000; 175:1005–12.6. Fraser R. S., Muller N. L., Colman N., Pare P. D.

Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4thed, VolI. Philadelphia: WB Saunders Company,1999.7. Savic B., Birtel F. J., Tholen W., Funke H. D., Knoche R. Lung sequestration: Report of seven cases and review of 540 published cases. Thorax 1979; 34:96–101.8. Frazier A. A., Christenson M. L., Stocker J. T., Templeton P. A.

Intralobar sequestration: Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1997;17:725–45.9. Panicek D. M., Heitzman E. R., Randall P. A., Groskin S. A., Chew F. S., Lane E. J., Markarian B. Thecontinuum of pulmonary development anomalies. Radiographics1987; 7:747–59.10. Rosado-de-Christenson M. L., Frazier A. A., Stocker J. T., Templeton P. A.

Extralobar sequestration: Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1993;13:425–41.11. Au VWK, ChanJKF, ChanFL. Case Report: Pulmonary sequestration diagnosed by contrast-enhanced three-dimensional MR-angiography. Br J Radiol 1999;72:709–11.12. Ikezoe J., Murayama S., Godwin J. D., Done S. L., Verschakelen J. A.

Bronchopulmonary Sequestration: CT Assessment. Radiology1990; 176:375–9.13. Naidich D. P., Rumancik W. M., Ettenger N. A., Feiner H. D., Harnanz-Schulman M., Spatz E. M., Todar S. T., Genieser N. B. Congenital Anomalies of the Lungs in Adults: MR Diagnosis. AJR Am J Roentgenol1988; 151:13–9.14. Halkic N., Cuenoud P. F., Corthesy M. E., Ksontini R.

, Boumghar M. Pulmonary sequestration: areview of 26cases. EurJCardiothoracSurg.1998;14:127–33.15. Tokel K., Boyvat F., Varan B. Coil embolization of pulmonary sequestration in two infants: a safe alternative to surgery. AJR AmJRoentgenol.2000;175:993–95.

16. Clements B.S, Warner J. O.

Pulmonary sequestration and related congenital bronchopulmonary-vascular malformations: nomenclature and classification anatomical and embryological considerations.Thorax.1987; 42:401–08.

Источник: //rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/66-2015-god/bronkhoskopiya-ekstrennaya-bronkhoskopiya-krovotecheniya-sanatsionnaya-bronkhoskopiya/618-vnutridolevaya-sekvestratsiya-legkogo-klinicheskoe-nablyudenie.html

Секвестрация легкого

Секвестрация легкого
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Секвестрацией легкого обозначают порок развития, при ко­тором часть легочной ткани, обычно аномально развитой и представляющей собой кисту или группу кист, оказывается от­деленной (секвестрированной) от нормальных анатомо-физио-логических связей (бронхов и сосудов малого круга кровооб­ращения) и снабжается кровью артериями большого круга, отходящими от аорты.

На этом основании некоторые исследователи предлагают называть ее кистозной гипоплазией или врожденной кистой с аномальным кровообращением.

Порок впервые описан К. Rokytansky и Е. Pektorzick в 1861 г. Предполагалось, что секвестрация бывает очень редко, но за последние 10—15 лет описаны сотни случаев секвестра­ции легких, причем отдельные авторы располагают десятками наблюдений.

Принято различать внутридолевую и внедо-левую секвестрацию.

При внутридолевой секвестрации ано­мально развитая бронхолегочная ткань расположена внутри доли, но не сообщается с ее бронхами и снабжается кровью из артерии, отходящих непосредственно от аорты.

Наиболее часто внутридолевая секвест­рация локализуется в зоне базальных сег­ментов правого легко­го. В этих случаях ве­нозный отток осуще­ствляется через ниж­нюю легочную вену.

При так называе мой внедолевой секвестрации аберрантный участок легочной ткани, развитие которой во многих случаях приближается к нормальной, не сообщается с бронхиальным деревом и легочными сосудами.

Этот участок расположен вне нормально развитого легкого (в плевральной полости, в толще диафрагмы, в брюшной полости, на шее и т. д.) и снабжается кровью только артериями большого круга кровообращения.

Клиника. Внедоле­вая секвестрация поч­ти никогда не дает ос­ложнений, не проявля­ет себя клинически и чаще всего является случайной находкой при флюорографиче­ских обследованиях, при торакотомии или на аутопсии.

Клинические прояв­ления внутридолевой секвестрации опреде­ляются присоединив­шимся нагноительным процессом. До возникновения нагноения в полости кисты или кист, которое может Произойти в любом возрасте, аномалия ничем не беспокоит больного.

В ряде случаев напюительный процесс в секвестриро­ванном участке возникает остро, сопровождается подъемом тем­пературы и появлением значительного количества мокроты вследствие прорыва гноя в бронхиальное дерево. В дальнейшем заболевание приобретает хроническое течение, сопровождаясь периодическими обострениями и ремиссиями.

У ряда больных уловить первые признаки острой фазы не удается. Иногда, на­ряду с выделением гнойной мокроты, отмечается кровохарканье и даже профузное легочное кровотечение.

Физикальное исследование обычно дает мало опор­ных пунктов для диагностики секвестрации.

Рентгеноло­гически в базальном отделе легкого обнаруживаются кис­та, группа кист с более или менее выраженной перифокальной инфильтрацией или же затенение неправильной формы, в тол­ще которого при томографии часто выявляется полость.

В отдельных случаях на томограммах удается обнаружить крупный сосуд, идущий от аорты к патологическому образова­нию в легком. На бронхограммах бронхи в зоне секве­страции деформированы или умеренно расширены, иногда от­теснены в сторону кистозным образованием.

Контрастирование кисты удается редко. Таким образом, при рентгенологическом обнаружении кист и кистоподобных образований в заднеба-зальных отделах нижних долей всегда следует помнить о воз­можности внутридолевой секвестрации легкого.

С достоверностью диагноз можно установить только при селективной аортографии, подтверждающей сущест­вование аномальной артерии, обычно являющейся ветвью аор­ты и питающей область секвестрации.

Лечение секвестрации легкого оперативное. Удаляют долю (обычно нижнюю), содержащую аномально развитый участок легочной ткани.

Уточнение топики и количества добавочных аномальных сосудов от аорты позволяет избежать опасных осложнений и наиболее грозных из них – профузных кровоте­чений, возникающих при разделении легочной связки и пневмо-лизе, которые в отдельных случаях могут привести к смертель­ному исходу.

Перевязка аномальной артерии при ее случайном пересечении представляет известные трудности. Для преду­преждения возможного кровотечения, опасного для жизни, ле­гочную связку следует разделять под контролем зрения, рассе­кая более массивные ее участки только после наложения за­жимов или лигирования.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Секвестрации Легкого, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник: //www.eurolab.ua/diseases/1389/

Эпидемиология

Некоторые авторы предполагают наличие предрасположенности у мужского пола (когда речь идет о внедолевой легочной секвестрации). Возраст зависит от типа секвестрации.

Клиническая картина

Внедолевая секвестрация часто выявляется еще в периоде новорожденности за счет сопутствующего респираторного дистресс синдрома, цианоза или инфекции дыхательных путей. Внутридолевая секвестраця проявляется в позднем детском или подростковом периодах в виде рецидивирующих легочных инфекций.

Патология

Легочную секвестрацию можно разделить на две группы основываясь на отношении аберрантного сегмента легочной ткани к плевре:

  • внутридолевая секвестрация
    • встречается чаще и составлет 75-85% всех случаев  [4,5,7]
    • встречается в детском возрасте или подростковом периоде в виде рецидивирующих инфекций
  • внедолевая секвестрация
    • менее частая, составляет 15-25% всех случаев [4,5,7]
    • обычно проявляется в период новорожденности в  виде респираторного дистресс синдрома, цианоза и инфекций
    • чаще встречается у мальчиков (М:Ж ~4:1)
    • примерно в ~10% случаев бывает поддиафрагмальной

Оба типа схожи в отсутствии связи с бронхиальным деревом и легочными артериями, но имеют отличие в локализации по отношению к плевре. В большинстве случаев аберрантная легочная ткань кровоснабжается ветвью аорты. Венозный отток зависти от типа:

  • внутридолевая секвестрация 
    • венозный отток обычно осуществляется в легочные вены, но иногда возможен отток в систему парной-непарной вен, воротную вену, правое предсердие или нижнюю полую вену
    • аномальная ткань прилегает к нормальной легочной ткани и не отделена от нее плеврой
  • внедолевая секвестрация
    • венозный отток осуществляется через системные вены в правое предсердие
    • отделена от окружающей легочной ткани собственной плеврой

Генетика

Почти все случаи спорадические.

Локализация

Легочная секвестрация преимущественно встречается в нижних долях. 60% внутридолевых секвестраций встречается в левой нижней доле и 40% в правой нижней доле. Внедолевая секвестрация почти всегда встречается в левой нижней доле, однако в 10% случаев внедолевая секвестрация может локализоваться поддиафрагмально [8].

Сочетанная патология

Сочетанная патология чаще сопутствует внедолевой секвестрации (50-60%):

  • врожденная кистозноаденоматозная мальформация легкого
  • врожденные пороки сердца
  • врожденные диафргагмальные грыжи
  • синдром ятагана [15]

Рентгенография

  • часто проявляется в виде участка снижения пневматизации треугольной формы
  • при присоединении инфекции возможно формирование кистозных просветлений
  • при обоих типах наличие воздушной бронхограммы может указывать на связь с бронхиальным деревом (сформированную в результате инфекционной деструкции) или с пищеводом или желудком, как части комбинированного порока

УЗИ

Секвестрированная ткань обычно имеет более эхогенна по отношению к здоровой легочной ткани.

При антенатальном УЗИ внедолевая секвестрация визуализируется с 16 недель в виде солидного, хорошо  отграниченного эхогенного образования треугольной формы  [8]. ЦДК может визуализировать афферентный сосуд.

При поддиафрагмальной локализации секвестрация может визуализироваться в виде эхогенного образования брюшной полости.

Компьютерная томография

  • мультипланарная реконструкция полезна для визуализации кровоснабжения из нисходящей аорты
  • секвестрация обычно не содержит воздуха или газа (если нет присоединения инфекции)
  • 3D реконструкции полезны для выявления [7]
    • аномальных артерий
    • аномальных вен 
    • дифференциации внути- и внедолевой секвестрации

Магнитно-резонансная томография

  • T1: секвестрированный сегмент как правило имеет повышенный МР сигнал по отношению к здоровой легочной ткани [14]
  • T2: секвестрированный сегмент как правило имеет повышенный МР сигнал по отношению к здоровой легочной ткани [14]
  • МР ангиография: может быть полезна для визуализации аномального кровоснабжения

Дифференциальный диагноз

  • абсцесс легкого
  • врожденная кистозноаденоматозная мальформация легкого
  • бронхогенная киста
  • легочная артерио-венозная мальформация
  • синдром ятагана
    • малые размеры легкого с ипсилатеральным смещением средостения 
    • тень аномальной нисходящей вены в виде “турецкой сабли”, которая идет параллельно границе сердца
    • правые границы сердца могут быть нечеткими, что ошибочно может быть принято тень секвестрации

Источник: //radiographia.info/article/sekvestratsiya-legkogo

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий