Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Клинический протокол. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Частота кесарева сечения (КС) неуклонно растет и достигла в среднем по РФ 17% (2005). Наиболее частым показанием для планового кесарева сечения является наличие рубца на матке после предшествующей операции.

Вряд ли такая высокая частота оперативного родоразрешения устраивает профессионалов, понимающих, что это увеличивает, прежде всего, материнскую заболеваемость и смертность. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке являются возможным путем для снижения уровня КС.

Данный протокол оценивает безопасность VBAC (vaginal birth after previous caesarean) и предлагает основные рекомендации по ведению пациенток с рубцом на матке во время беременности и родов.

Протокол разработан в рамках проекта «Мать и дитя». Работа над ним велась по схеме, апробированной во многих странах, предполагающей поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах пациентов. Все рекомендации распределены по градации достоверности и уровню убедительности доказательств.

Список российских городов и регионов, где реализуется проект “Мать и дитя”:

г. Барнаул (Алтайский край)

Вологодская область

Иркутская область

г. Красноярск (Красноярский край)

Московская область (г. Клин)

г. Оренбург (Оренбургская область)

Северск (Томская область)

Ханты-Мансийский  автономный  округ

Текст протокола

Впервые успешные случаи VBAC упоминаются в работе Schell J.T. в 1923, который описал успешные вагинальные роды 34 детей у 23 матерей с рубцом на матке после предшествующего КС [16]. Но и после этого в течение многих десятилетий высказывание «одно КС – всегда КС» воспринималось как аксиома акушерами-гинекологами всего мира.

До сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие вагинальные роды и плановое повторное КС. Данные когортных исследований подтверждают процент успешных VBAC от 50% до 85% [13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]. Риск осложнений, таких как гистерэктомия, разрыв матки и операционная травма близлежащих органов оценен в нескольких крупных исследованиях.

В 1996 McMahon с соавт. оценил этот риск как соотношение 1,6% против 0,8% в группе VBAC [18]. При этом необходимость переливания крови, частота послеродовых инфекционных осложнений были сопоставимы. В 1999 году Rageth с соавт. оценил исходы 17 613 влагалищных родов после операции кесарева сечения и 11 433 плановых повторных КС [21].

Частота гистерэктомии (ОР 0,36; 95% ДИ 0,23-0,56), случаев воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (ОР 0,65; 95% ДИ 0,55-0,77), и тромбоэмболические осложнения (ОР 0,52; 95% ДИ 0,34-0,78) были меньше в группе VBAC.

Также в группе успешных родов через естественные родовые пути была меньше кровопотеря (OР 0,50; 95% ДИ 0,3-0,9) и более быстрое восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде.

Влияние операции КС на последующие беременности было оценено на 16 938 случаях и доказало увеличение частоты эктопической беременности (ОР 1,28), предлежания плаценты (ОР 3,89), отслойки плаценты (ОР 2,41) [31].

Повторное КС связано с увеличением риска предлежания плаценты (ОР 1,59; 95% ДИ 1,21-2,08) и вращения плаценты.

В случае выбора женщиной планового КС риск возникновения респираторного дистресс синдрома у новорожденного возрастает в 2 раза (6% против 3%) [26].

Для женщин же психологическая удовлетворенность от успешных родов через естественные родовые пути чрезвычайно важна. Немаловажен и экономический аспект проблемы.

Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно (уровень доказательности 2a), причем время от появления показаний к КС и началом операции не должно превышать 30 мин (3b).

Клинические протоколы

Противопоказания

Абсолютные

• Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

• Предшествующая гистеротомия.

• Предшествующий разрыв матки.

• Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути

• Отказ пациентки.

Относительные

• Более чем один рубец на матке.

• Макросомия (предполагаемый вес плода > 4500 г).

• Неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая вероятность

вертикального).

• Тазовое предлежание плода.

• Многоплодная беременность.

Ведение беременности

• Врачи женской консультации должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

• Врачи женской консультации, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке (2b).

• Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

• Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.

• Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

• Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки.

Ведение родов

I период родов:

• Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.

• Обязательное ведение партограммы.

• Роды ведутся по протоколу нормальных родов, за исключением постоянной КТГ (2a).

• Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным

протоколам (предпочтительнее перидуральная анестезия).

II период родов:

Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-

экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.

III период родов:

Последовый период ведется активно.

Ручное обследование полости матки – по обычным показаниям.

Послеродовый период

Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, АД, контроль выделений).

УЗИ по показаниям.

Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки – показание для срочной

лапаротомии (2a):

• Ухудшение состояния плода (патологическая КТГ).

• Напряженность в надлобковой области.

• Кровянистые выделения из половых путей.

• Острые боли в животе.

• Остановка родовой деятельности.

Принципы оперативного лечения при разрыве матки:

максимально консервативная тактика – органосохраняющий объем

Особые случаи

Родовозбуждение

Родовозбуждение окситоцином повышает риск разрыва по рубцу. Однако индукция родов не противопоказана.

Индукция родов по схеме: амниотомия окситоцин – должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска (2b).

Простагландины не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином (2b).

Родостимуляция

Родостимуляция с рубцом на матке после КС не противопоказана (2a). В литературе описаны 3000 случаев применения окситоцина в родах у пациенток с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения. Риск разрыва по рубцу

в сравнении со спонтанными родами при наличии рубца повышается, но незначительно (1,8% – расхождение, не требующее лечения,

Источник: //www.rodisama.ru/klinicheskiy-protokol-rody-cherez-estestvennye-rodovye-puti-s-rubcom-na-matke/

Ведение беременности и родов при рубце на матке

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Ведениебеременности и родов при рубце на матке.

Впоследние годы отмечается увеличениечисла беременных с рубцами на матке. Кэтому приводит, с одной стороны, расширениепоказаний для кесарева сечения, с другойстороны, внедрение новых пластическихопераций.

Наиболеечастыми причинами появления рубцов наматке являются опера­ции и травматическиеповреждения. Рубцы в нижнем сегментематки обра­зуются после операцийкесарева сечения, проводимого с цельюпрерывания беременности во IIтриместре и для родоразрешения поакушерским и сомати­ческим показаниямв более поздние сроки.

В дне и теле маткирубцы могут быть следствием повреждения(перфорации) матки во время аборта. Рубцына матке остаются после удалениямежмышечных узлов миомы, иссечениясубмукозных узлов на ножке или послепластических операций при дефектахразви­тия матки.

Нередко средибеременных есть пациентки, у которыхимеются по два или даже три рубца наматке после операций кесарева сеченияили, напри­мер, кесарева сечения имиомэктомии, или кесарева сечения иперфорации матки.

Унекоторых женщин наступает полнаярегенерация разреза с развитием мы­шечнойткани, у других — преобладает соединительнаяткань с вросшими в нее элементамимышечной ткани.

По мере увеличенияпромежутка времени от мо­ментаоперативного вмешательства в зоне рубцаи даже в отдалении от него начинаютразвиваться выраженные дистрофическиепроцессы, вторичное фиброзированиезначительной части миометрия, в результатечего нарушается его сократительнаяфункция и увеличивается риск разрыва.

Этот процесс занимает длительное время:морфологические признаки несостоятельностирубца стано­вятся более выраженнымичерез 5 и более лет после операции. На2—4-м году состояние рубца самоеблагоприятное.

Кромефактора времени, морфологическая ифункциональная состоятель­ностьрубца зависит от характера заживления.Инфицирование тканей матки препятствуетпроцессу заживления и способствуетформированию неполноценно­го рубца.

Течениебеременности. При наличии рубца на маткебеременность может протекать гладко.В связи с нарушением моторики ипластического тонуса мускулатурыоперированной матки чаще формируютсянеправильные положения и тазовыепредлежания плода. Однако в любой момент(особенно в последние 2— 3 нед.) течениебеременности может осложниться разрывомматки.

Клиническаякартина. Разрыв матки по рубцу имеетатипическую клиническую картину, таккак не имеет выраженных симптомовугрожающего разрыва матки. Длительноевремя общее состояние беременнойостается удов­летворительным. Разрывматки наступает медленно, по типунесостоятельности рубца, его «расползания».Особенно трудно определить признакинесостоятельно­сти рубца заднейстенки матки.

Беременнуюмогут беспокоить боли в эпигастральнойобласти, в любом отде­ле живота илиобласти рубца. Боли могут быть в виденеприятных ощущений, покалывания,ползания «мурашек»; иногда они возникаютпри шевелении плода, изменении положениятела, при физической нагрузке,мочеиспускании, дефека­ции. Болевыеощущения могут быть приняты за угрожающийвыкидыш или преждевременные роды.

Всвязи с нарушением маточно-плацентарногокровообращения при «распол­зании»рубца появляются симптомы внутриматочнойгипоксии плода.

Наруше­ние сердечнойдеятельности плода — чрезвычайно важныйсимптом, который может возникать первыми сигнализировать о начале разрыва.

Если плацента располагается на переднейстенке матки и перекрывает зону бывшегоразреза, то симптомы угрожающего разрываматки еще менее заметны.

Унекоторых женщин разрыв матки можетнаступить внезапно, быстро и сопровождатьсябурной клинической картиной.

Чаще всегоэто относится к раз­рывам по рубцупосле корпорального кесарева сеченияили удаления большого узла миомы совскрытием полости матки. Неполноценностьрубцов после таких операций можетвыявляться задолго до родов.

В этихслучаях стремительно развиваютсясимптомы травматического и геморрагическогошока. Погибает плод.

Ведениебеременности. Врач, к которому обратиласьженщина с руб­цом на матке при первомпосещении женской консультации, долженрешить несколько вопросов: возможно лисохранение беременности при рубце наматке, какова тактика ведения беременностии родов, возможный исход для матери иплода.

Первое,что необходимо сделать, — это установитьпричину появления рубца на матке: былоли это связано с беременностью или нет;где, когда и кем была оказана помощь;какая проведена операция. Если убеременной имеется выпис­ка из историиболезни, то ответы на интересующиевопросы можно найти в документах.

Вотдельных случаях приходится запрашиватьдополнительные данные из других лечебныхучреждений, выписки из операционныхжурналов. Записи в карте беременныхтипа «рубец на матке» не дают истинногопредстав­ления о характере поврежденияматки, а следовательно, затрудняютпрогнозиро­вание предстоящейбеременности.

Дляоценки состояния рубца необходимо знатьпоказания к предыдущему кесаревусечению, выполненному в плановом илиэкстренном порядке, характер возможныхосложнений послеродового (послеоперационного)периода: особен­ности заживленияраны, наличие температуры, субинволюцииматки, эндомет­рита. Уточнить срокпребывания в стационаре после операции,характер лечения: введение антибиотиков,инфузионная терапия.

Необходимознать жизненную ситуацию в семьебеременной: наличие живых детей, желаниеили нежелание сохранять беременность.

Приблагоприятных ответах на все эти вопросыбеременность может про­должаться подтщательным наблюдением врача иультразвуковым контролем состояниярубца: после 32-недельного срока егоосуществляют каждые 7— 10 дней.

Дляэхографической характеристики состояниязоны предшествующего раз­рываиспользуют такие ультразвуковыекритерии, как форма нижнего сегмента,его толщина, непрерывность контура,наличие в нем дефектов, особенностиэхоструктуры. Нижний сегмент считаютполноценным, если толщина его стенокболее 3—4 мм, а мышечные компонентыпреобладают над соединительными.

Истончение зоны бывшего разреза наматке до 3 мм и менее, гетерогенноестро­ение миометрия со множествомуплотнений или резкое локальноеистончение, прерывистость контураявляются признаками неполноценногонижнего сегмента лишь у 70% обследованных;у других имеются как ложноположительные,так и ложноотрицательные результаты.

Поэтому УЗИ нижнего сегмента являетсявспо­могательным методом.

Припоявлении малейших жалоб или измененийсостояния нижнего сегмен­та (порезультатам УЗИ) показана срочнаягоспитализация в высококвалифици­рованныйакушерский стационар. Плановаягоспитализация в дородовое отде­лениепроизводится в 36—37 нед. беременности,где беременная остается до родоразрешения.После тщательного обследования выбираютметод и срок родоразрешения.

Донедавнего времени господствовалоубеждение: «одно кесарево — всегдакесарево сечение». В настоящее времяво всем мире накоплен значительный опытведения родов с рубцом на матке черезестественныеродовые пути.

Родычерез естественные родовые пути возможныпри наличии следующих условий:неосложненное течение послеоперационногопериода в прошлом, отсутствие осложненийнастоящей беременности, достаточныеразмеры таза, подготовлен­ные родовыепути, некрупные размеры плода, отсутствиепризнаков нарушения его жизнедеятельности.

Имеет значение давность существованиярубца на матке. Наиболее благоприятнымвременем наступления следующейбеременности после предыдущей операциисчитается интервал от 2 до 4 лет.

Вовсех других ситуациях показано плановоекесарево сегение, котороепроиз­водится на 38-й неделе беременности.При появлении малейших жалоб и изме­ненийв организме беременной, которые могуттрактоваться как признаки раз­рываматки, показано срогноекесарево сегение. Операциюдолжен делать опытный врач, так какмогут появиться трудности из-за спаечногопроцесса в брюшной полости.

Течениеи ведение родов. Роды через естественныеродовые пути проводят в квалифицированномродовспомогательном учреждении.Наблюдают за состоянием роженицы иплода, характером родовой деятельности(с исполь­зованием кардиотокографии).Следят за состоянием нижнего сегментаматки.

Привыявлении любых отклонений от нормальноготечения родового акта переходят коперативному родоразрешению.

Вслучае благоприятного исхода родовчерез естественные родовые путинеобходимо произвести ручное обследованиеполости матки с целью исключе­нияповреждений ее стенок. При установленииразрыва матки показана срочная операция— удаление матки.

Профилактика.Для того чтобы не было разрывов маткипо рубцу, про­филактика должнаначинаться во время предыдущей операциипри восстановле­нии целостностистенки матки. С этой целью постоянносовершенствуются мето­дики зашиванияразреза на матке, используется биологическиинертный шовный материал.

Источник: //studfile.net/preview/5511760/

Ведение беременности и родов при наличии рубца матке после ранее перенесенного кесарева сечения

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке
⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 18Следующая ⇒

При ведении беременных с рубцом на матке в женской консультации следует уделять особое внимание.

При первой же явке пациентки на прием необходимо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данных анамнеза, подробной выписки из родильного дома (где должны быть указаны методы обследования рубца в ранний послеоперационный период), получить сведения об исследовании рубца вне беременности (гистероскопический и ультразвуковой методы).

Данные о несостоятельности рубца служат основанием для прерывания беременности в срок до 12 нед. Женщину в этом случае необходимо поставить в известность об осложнениях (вплоть до разрыва матки) при продолжении беременности и жизненных показаниях к прерыванию беременности.Роды через естественные родовые пути у таких женщин не только возможны, но и целесообразны.

Повторное кесарево сечение при полноценном рубце должно быть альтернативой самопроизвольным родам, а не наоборот.

Кроме проведения обычного акушерского обследования акушер должен обращать внимание на жалобы пациенток с рубцом на матке: в первую очередь на боль, ее локализацию, характер, интенсивность, длительность, связь с физическими нагрузками; на характер выделений из половых путей (при наличии рубца нередко имеет место низкая плацентация по передней стенке матки).

При каждой явке обязательно проводится пальпация рубца на матке через переднюю брюшную стенку. Легче определить состояние рубца в области тела матки, значительно труднее при локализации его в нижнем сегменте матки. У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода.

Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение. Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании.

Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки. Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 – 76%.

Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным. Всем беременным с рубцом на матке показана плановая госпитализация в срок 37-38 нед гестации.

Перед направлением в стационар с каждой женщиной обсуждается вопрос о возможных методах родоразрешения. повторное кесарево сечение показано в следующих случаях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью менее 1 года или более 4 лет; 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление рубца на матке; 4) 2 и более кесаревых сечения в анамнезе [3]. В остальных же случаях роды при наличии рубца на матке можно вести через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу

100. Акушерские щипцы: показания, условия, Влияние на плод и ново­рожденного.

Показания: 1)со стороны матери:- акушерские показания:тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы; кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении; эндометрит в родах.- соматические показания:болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; расстройства дыхания вследствие заболевания легких; миопия высокой степени; острые инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление.2)Показания со стороны плода:гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

УСЛОВИЯ :– Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

– Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

– Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

– Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода.

-Соответствие размеров таза матери и головки плода.

-Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.

Техника наложения выходных акуш щипцов при переднем виде затылочного вставления:

1)введение ложек- первой вводят левую ложку. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Ложка вводится осторожно. Когда левая ложка легла правильно на головку, акушер извлекает внутр. Руку из влагалища. Разводят половую щель. Второй вводится правая ложка. оНа должна лежать над левой.

Захват головки: ложки лежат кпереди от ушей по направлению от затылка через уши к подбородку.2)замыкание щипцов 3)прободная тракция- правая рука обхватывает рукоятки шипцов сверху, левая сверху. Парвая рука делает тракцию. За тракцией щипцы, раполаг сверху левая рука и головка. Если при тракции расстояние между указ.

пальцем и головкой увел-шипцы наложены неправильно4)извлечение головки 5)размыкание и снятие щипцов

Щипцы могут привести к повреждениям мягких частей матери в виде разрывов промежности, влагалища, шейки матки; в исключительных случаях встречаются повреждения костного таза.

У ребенка, извлеченного щипцами, иногда наблюдаются поранения мягких частей черепа и лица, реже вдавления, трещины, переломы черепных костей с внутричерепными кровоизлияниями; нередко последствием операции бывает скоропреходящий паралич лицевого нерва.,увелич риск равзития инфек.осложнений в послеродовом периоде

101. Вакуум-экстракция плода: показания, условия, Влияние на плод и ново­рожденного.

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, извлечение плода за головку за счёт создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуумэкстрактора).

При наложении вакуумэкстрактора необходимо участие роженицы, поэтому при полном выключении потуг возможно использовать только акушерские щипцы.

По этой причине вакуумэкстракция плода — довольно редкая операция, несмотря на её техническую простоту.

Показания

Ø Вакуумэкстракцию осуществляют в случаях, когда время для кесарева сечения упущено, а для наложения щипцов ещё не наступило: · упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

· острая гипоксия плода.

Противопоказания

Ø ·все состояния, требующие выключения потуг: экстрагенитальные заболевания и гестоз тяжёлого течения;

Ø ·несоответствие между размерами таза матери и размерами головки плода;

Ø ·разгибательные предлежания;

Ø ·преждевременные роды.

Условия

Ø ·живой плод;

Ø ·полное открытие маточного зева;

Ø ·возможность активного участия роженицы в процессе родов;

Ø ·положение головки плода в полости малого таза;

Ø ·полное соответствие размеров таза матери и размеров головки плода.

Методика

В связи с необходимостью активного участия роженицы в процессе родов обезболивание обычно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже была произведена эпидуральная анестезия.

Операция вакуумэкстракции плода состоит из ряда последовательных действий:

Ø ·введение чашечки вакуумэкстрактора и размещение её на головке плода;

Ø ·создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуумэкстрактора;

Ø ·тракция по извлечению плода;

Ø ·снятие чашечки вакуумэкстрактора с головки плода путём постепенного уменьшения отрицательного давления.

Каждый этап операции имеет свои особенности. Так, например, чашечку вакуумэкстрактора можно вводить под ручным контролем или при обнажении головки плода в зеркалах. После введения чашечки во влагалище её размещают на головке плода как можно ближе к малому родничку, минуя большой родничок, и тщательно прижимают.

Положение чашечки должно соответствовать «срединной точке сгибания», т.е. её боковые края должны располагаться симметрично по обе стороны саггитального шва, а задний край — на 1–3 см кпереди от малого родничка.

Затем к чашечке присоединяют вакуумаппарат и постепенно, в течение 2–3 мин, создают в системе отрицательное давление, ориентируясь на показания манометра. Начальное давление составляет примерно 100 мм рт.ст., необходимо убедиться в том, что ткани мягких родовых путей не попали между чашечкой и головкой плода, после чего давление доводят до 500–600 мм рт.ст. и начинают тракции.

Направление тракций зависит от положения головки плода в малом тазу и должно имитировать её естественное продвижение по родовому каналу.

Обычно их осуществляют в направлении вниз, на себя и вверх (стопы акушера — плоскость широкой части полости малого таза, грудь — узкая часть полости малого таза, лицо — плоскость выхода таза).

Тракции проводят синхронно с родовой деятельностью, останавливаясь в перерывах между схватками.

Эпизиотомии рекомендуют избегать, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивает дополнительную фиксацию чашечки вакуумэкстрактора и способствует более естественному процессу прохождения головки плода через родовые пути за счет её сгибания и вращения.

Чашечку вакуумэкстрактора снимают после прорезывания теменных бугров, постепенно снижая разрежение в аппарате, а головку выводят с помощью обычного ручного пособия по приёму родов.

Хотя повышение риска возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорождённых в ходе проведения вакуумэкстракции плода не доказано, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребёнка в раннем неонатальном периоде, по показаниям проводится нейросонография.

Осложнения

Ø ·соскальзывание чашечки вакуумэкстрактора;

Ø ·отсутствие продвижения головки плода;

Ø ·травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной степени тяжести;

Ø ·повреждения тканей мягких родовых путей матери.

При повторном соскальзывании чашечки вакуумэкстрактора с головки плода или отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения.

Травматизация матери и плода при проведении операции вакуумэкстракции, как правило, происходят из-за технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: //lektsia.com/6xdcc3.html

iHerb

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других операций на матке

Беременные с наличием рубца на матке, в первую очередь после кесарева сечения, составляют особую группу риска в отношении разрыва матки.

Заживление стенки матки после операции на ней может происходить с полным или почти полным восстановлением мышечных элементов. Обычно в таких случаях говорят о полноценном рубце. Но нередко заживление происходит с образованием на месте разреза соединительной ткани, иногда неодинаковой толщины. Такой рубец принято считать неполноценным.

Чаще неполноценный рубец формируется после корпорального кесарева сечения и вылущивания миоматозных узлов со вскрытием полости матки. Реже неполноценный рубец наблюдается после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте или удаления поверхностно расположенных субсерозных узлов миомы.

Целесообразно выявлять неполноценный рубец вне беременности. Для характеристики маточного рубца применяют УЗИ, гистероскопию и гистерографию. Во время гистерографии при неполноценности рубца на снимках определяются ниши, изменение контуров матки, спайки и т.д.

При наступившей беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необходимо выявить следующие анамнестические данные:

1. течение послеоперационного периода: при указаниях на длительную лихорадку и нагноение кожной раны следует предположить возможную неполноценность рубца на матке;

2. показания к предшествующему кесареву сечению; если выясняется, что показаниями к операции был узкий таз или затянувшиеся роды, то в этом случае также можно думать о несостоятельности рубца;

3. болевые ощущения в области послеоперационного рубца, которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце.

Помимо анамнестических сведений, для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует учесть объективные данные, полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на пальпацию матка обычно сокращается.

Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощущают углубление (выемку) в матке.

Клиническими симптомами несостоятельности рубца на матке являются также локальная болезненность в области нижнего сегмента матки в процессе гестации и угроза прерывания беременности в поздние сроки.

Более объективно о состоянии рубца после кесарева сечения можно судить при УЗИ. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3 см), значительное количество акустически плотных включений, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани, изменение контуров нижнего сегмента в виде ниш.

Беременные с признаками неполноценности рубца должны госпитализироваться за 4-5 нед до родов.

Но и при полноценном рубце все беременные, перенесшие ранее кесарево сечение, должны быть направлены в родовспомогательные учреждения за 2-3 нед до родов.

Необходимость заблаговременной госпитализации диктуется тем, что разрыв (“расползание”) старого рубца может произойти еще до родов. Для предупреждения разрыва требуется особенно внимательное наблюдение, что возможно только в стационаре.

При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды.

Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние матери и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несостоятельности рубца на матке; готовность организма беременной к родам (“зрелая” шейка матки); согласие беременной на самопроизвольные роды.

Такие беременные внимательно наблюдаются в последние дни беременности и особенно во время родов. Роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатологическая службы, а операционная может быть развернута в течение 10-15 мин.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы.

Первую составляют так называемые стабильные показания, которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки, изменения глазного дна и др.).

Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз и др.).

В третью группу входят показания, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхографическим признакам, плацентация в области рубца на матке.

Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос о стерилизации, так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей беременности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины.

Источник: //med-tutorial.ru/m-lib/b/book/3442471523/180

Беременность и рубец на матке

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции), перфорация матки.

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Классификация

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке.

Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке:

  • Рубец на матке после кесарева сечения
  • Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности
  • Без вскрытия полости матки
  • Со вскрытием полости матки
  • Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии))
  • Рубец на матке после внематочной беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности
  • Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (удаление рудиментарного рога матки).

Клиническая картина разрыва матки по рубцу во время беременности

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины. Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

  • тошнота
  • рвота
  • боли: в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита)
  • в поясничной области (имитируют почечную колику);
  • болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов.

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

  • гипертонус матки
  • признаки острой гипоксии плода
  • возможные кровяные выделения из половых путей

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности.

К клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

  • ухудшается общее состояние и самочувствие
  • появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а последующем обусловливаться кровопотерей
  • явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

Диагностика

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза (получение сведений о произведенных операций на матке и т. д.), данных физикального обследования (при пальпации оценить рубец на передней брюшной стенке) и инструментальных обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода)

Осложнения беременности при наличии рубца на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.

У этих пациенток чаще отмечают:

  • низкое расположение или предлежание плаценты
  • истинное вращение её
  • неправильное положение плода
  • неполный или полный разрыв матки по рубцу

Ведение беременных с рубцом на матке

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца.

Следующее скрининговое УЗИ проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности, особенно при расположении плаценты в области рубца.

При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 недгестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

  • Рубец на матке после корпорального кесарева сечения
  • Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
  • Предлежание плаценты
  • Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений
  • Вращение плаценты (в клинике «Мать и дитя — ИДК» проводится органосохраняющая операция при данном осложнении)

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.

Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке.

Метод родоразрешения решается индивидуально с каждой пациенткой.

Прогнозирование и профилактика осложнений беременности

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: 

  • самопроизвольного аборта, 
  • разрыва матки по рубцу,
  • преждевременных родов, 
  • плацентарной недостаточности, 
  • гипоксии и внутриутробной гибели плода, 
  • родового травматизма матери и плода, 
  • высокой материнской и перинатальной смертности. 

Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде планирования беременности женщин с рубцом на матке, диагностика состояния рубца на матке вне беременности (гистероскопия, УЗИ), информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий:

  • Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении и других операциях на матке
  • Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений
  • Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время беременности
  • Скрининговое обследование во время беременности
  • Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути
  • Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе беременности и самопроизвольных родов
  • Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов
  • Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

Исходя из выше перечисленного для профилактики осложнений у женщин с рубцом матки во время беременности необходим диспансерный учет до 12 недели беременности (ранняя явка к грамотному акушеру-гинекологу).

Задать все интересующие Вас вопросы и записаться на прием можно по телефону
8 800 250 24 24

Задать вопрос или
записаться на прием

Задать вопрос

Записаться на прием

Источник: //samara.mamadeti.ru/services/jenskiy-centr/ekspertniy-centr/oslozhnennaya-beremennost/rubec-na-matke/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий