Висцеральный сифилис

Висцеральный сифилис

Висцеральный сифилис

Этот термин обозначает сифилис, при котором наблюдается поражение внутренних органов. Сифилитические поражения могут развиваться в любом органе, но чаще они возникают во внутренних органах с наибольшей функциональной нагрузкой (сердце, головной и спинной мозг, легкие, печень, желудок).
Различают ранние и поздние формы висцерального сифилиса.

Первые развиваются при ранних формах сифилиса, при этом, как правило, нарушается только функция пораженных органов. Однако у некоторых больных с первичным и вторичным сифилисом могут наблюдаться и более выраженные поражения внутренних органов (воспалительные, дегенеративные).

Вместе с тем, клиника не отличается специфическими, свойственными только сифилитической инфекции, симптомами. Ранние поражения сифилисом внутренних органов развиваются чаще, чем диагностируются, так как при обычном клиническом обследовании больных их выявить не удается.

Поздние формы висцерального сифилиса характеризуется изменениями во внутренних органах, они сопровождаются очаговыми поражениями, которые проявляются деструктивными изменениями. Обнаруживается и специфическое гранулематозное воспаление.

Наблюдают висцеральные поражения и при врожденном сифилисе. Следует отметить, прежде всего, высокую степень поражения внутренних органов плода при раннем инфицировании и тяжелые его последствия при отсутствии или недостаточности лечения.

Ранний висцеральный сифилис. Результаты современных исследований свидетельствуют, что уже на ранних стадиях сифилиса наблюдаются поражения сердца, в частности, миокарда. Изменения в миокарде сопровождаются токсико-инфекционной дистрофией. Отмечаются функциональные расстройства со стороны сердца (сердцебиение, приглушение тонов).

Симптоматика функциональных расстройств может сопровождаться сенсорными и другими нарушениями, которые не специфичны для сифилитической инфекции. При этом частота и выраженность патологических изменений сердца нарастают от первичного к вторичному периоду сифилиса, с некоторым уменьшением их при переходе процесса в скрытые стадии болезни.

Изменения тех или иных показателей функции печени обнаруживаются у

21-68% больных заразным сифилисом. Чаще нарушаются протромбино- и протеинообразовательные функции печени, реже – пигментная.

Могут возникать безжелтушные, скрытые формы сифилитического гепатита, клиническим признаком которого является увеличенная и уплотненная печень с одновременным (почти в половине случаев) увеличением селезенки.

Существует мнение, что в последнее время чаще регистрируются поражения желудка при раннем висцеральном сифилисе (сифилитический гастрит, специфическая язва желудка). Сифилис может отягощать течение сопутствующего заболевания желудка. В ряде случаев сифилитические поражения симулируют злокачественную опухоль желудка.

Гломерулонефрит, как правило, протекает доброкачественно, не сопровождается отеками, повышением артериального давления. Нарушение фильтрующей способности почек может проявляться альбуминурией, гематурией.

Поздний висцеральный сифилис. На основании статистических данных, клинического опыта можно утверждать, что в структуре висцерального сифилиса 90-94% случаев составляет сифилис сердечно-сосудистой системы, 4-6% – сифилис печени, 1 -2% – сифилис других внутренних органов: легких, почек, селезенки, желудка.

В случае сифилиса сердечно-сосудистой системы, чаще поражается аорта, иногда одновременно развиваются аортит и миокардит. В поздний период возможно поражение миокарда, которое проявляется локализованными гуммами, либо протекает по типу диффузного миокардита.

В последнем случае при гистологическом исследовании обнаруживают разрастание грануляционной интерстициальной ткани, вокруг сосудов – клеточную инфильтрацию, облитерирующий эндартериит и субмилиарные коагуляционные некрозы, иногда формирующиеся в типичную гумму.

Клиническая картина, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может быть различной. У одних больных заболевание протекает бессимптомно, у других признаки поражения сердца выражены отчетливо. Они жалуются на боль в области сердца, сердцебиение, одышку.

При выслушивании отмечаются глухой I тон, систолический шум над верхушкой сердца мышечного генеза, аритмия; наблюдаются смещение границ сердца и развитие сердечной недостаточности различной степени. С возникновением изолированных гумм клиническая симптоматика определяется их размерами и локализацией.

Располагаются они в разных отделах сердца, но преимущественно в межжелудочковой перегородке и стенке левого желудочка. Одиночные и малой величины гуммы клинически протекают бессимптомно и обычно обнаруживаются только на вскрытии; возможны случаи внезапной смерти.

Наиболее часто встречающиеся варианты гуммозного миокардита – полная предсердно-желудочковая блокада и синдром Морганьи-Адамса-Стокса, что обусловлено специфическим поражением предсердно-желудочкового пучка; возможны и другие нарушения проводимости и сердечного ритма.

При локализации гумм у основания левого предсердно-желудочкового клапана развивается декомпенсированный митральный порок. Поражение клапанов гуммозным процессом наблюдается исключительно редко.

Развитие склерогуммозных процессов в миокарде обычно приводит к выраженной сердечной недостаточности с неблагоприятным исходом при отсутствии специфического лечения. Для выявления нарушений функции миокарда и внутрисердечной гемодинамики большое значение имеют поликардиографические исследования (электро-, баллисто- и фонокардиография).

Клиническая симптоматика сифилитической аневризмы аорты зависит от ее локализации и размеров, направления роста, сдавления окружающих органов, а также от наличия сопутствующего поражения устьев венечных артерий и недостаточности митральных клапанов.

Например, аневризма нисходящего отдела аорты, не связанная с окружающими органами, достигает иногда огромных размеров, не вызывая при этом каких бы то ни было субъективных расстройств. Иначе говоря, «немые» очень большие мешотчатые аневризмы чаще наблюдаются в нисходящем отделе аорты.

Поэтому ранним признаком аневризмы указанной локализации нередко является пульсирующая опухоль, расположенная влево от рукоятки грудины. Аневризма дуги аорты, глубоко расположенная и тесно связанная с окружающими органами, рано приводит к их сдавлению.

Нередко аневризма аорты в течение многих лет существует в скрытой форме и обнаруживается неожиданно при рентгеноскопии грудной клетки или проявляется терминальным внутренним кровотечением.
Пациенты с аневризмой часто жалуются на загрудинную боль, одышку, иногда – на боль в межлопаточной области слева.

Симптомы сердечно-сосудистой недостаточности появляются преимущественно в тех случаях, когда аневризма сочетается с поражением устьев венечных артерий и недостаточностью аортальных клапанов.

Основные признаки сифилитической аневризмы аорты: 1)   пульсирующие участки грудной клетки, чаще всего – в области рукоятки грудины и вправо от нее; 2)   перкуторное увеличение контуров аорты в одну или обе стороны от рукоятки грудины соответственно пульсирующему участку грудной клетки; 3)   разница в пульсе – меньшее наполнение и запаздывание пульсовой волны на стороне аневризмы, что может быть обусловлено сужением устьев артерий, отходящих от дуги аорты, сдавливанием аневризмой близлежащих артерий, но, чаще всего, замедлением кровотока в аневризматическом мешке; 4)   своеобразный дующий систолический шум в зоне сосудистого притупления, выслушиваемый иногда самим больным, особенно в ночное время (при заполнении аневризмы тромботическими массами шум становится слабее и даже исчезает);

5)   симптомы сдавления аневризмой соседних органов и тканей: верхней полой вены, трахеи, бронхов, пищевода, нервных стволов и др. Аневризматическая опухоль может вызвать разрушение ребер, грудины, позвонков с симптомами сдавления спинного мозга или его корешков;

6)   симптомы прорыва аневризмы в соседние органы (в трахею, бронхи, легкие, плевральную полость, пищевод, средостение, полость перикарда и др.),что отмечается почти у каждого четвертого больного с аневризмой. Этому способствует тяжелая физическая нагрузка, особенно после только что проведенного курса специфического лечения;
7)   развитие расслаивающей аневризмы аорты, чему благоприятствуют сопутствующий атеросклероз и артериальная гипертензия;
8)   рентгенологически – расширение и отчетливая пульсация сосудистой тени, резко очерченные и ровные ее края, неотделимость выбухающей тени от аорты при просвечивании в различных направлениях, иногда – наличие на рентгенограмме линейного обызвествления по контуру аневризматического выпячивания.

Сифилис печени. Выделяют четыре формы позднего сифилитического гепатита: хронический эпителиальный, хронический интерстициальный, ограниченный гуммозный и милиарный гуммозный.

Для всех форм характерно длительное течение процесса с постепенным развитием склерогуммозных изменений, приводящих к циррозу, грубой деформации печени.
Склерогуммозные очаги иногда сдавливают вену, что способствует появлению асцита, или желчный проток, в результате чего возникает желтуха.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, сопутствующих специфических поражений других внутренних органов, положительных серологических реакций крови, результатов противосифилитического лечения.

Сифилис желудка может протекать по типу хронического гастрита, изолированной гуммы, которая, распадаясь, приводит к язве желудка.
Сифилитический гуммозный инфильтрат, расположенный в привратниковой части желудка, вызывает его стеноз.

В результате склеротических изменений желудок деформируется (принимает форму песочных часов, оленьего рога и др.). Сифилис желудка обычно развивается на фоне выраженной гипо- или анацидности. Дифференциальная диагностика сифилиса и опухоли желудка часто весьма затруднена.

В таких случаях решающее значение имеет пробное лечение.

Сифилис легких протекает, главным образом, в виде изолированных гумм или хронической межклеточной сифилитической пневмонии, приводящей к склерозу легкого. Процесс обычно локализуется в нижней и средней долях правого легкого, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике сифилиса и туберкулеза легкого. Нередко вопрос решается только на основании результатов пробного лечения.

Поздний сифилис почек может быть представлен нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита с выраженными отеками, высоким содержанием белка в моче (от 3,5 до 80 г/л), появлением гиалиновых, зернистых, восковидных цилиндров, гипопротеинемией (30-40 г/л), снижением альбумино-глобулинового коэффициента (до 0,3-0,5), гиперхолестеринемией (10-16 ммоль/л).

У отдельных больных развивается амилоидоз почек, наблюдаются изолированные или диффузные гуммозные поражения. При постановке диагноза необходимо учитывать, что у больных поздним висцеральным сифилисом одновременно специфически поражаются несколько внутренних органов, нервная система.

Затрудняет постановку диагноза и отсутствие в анамнезе у 75-80% больных висцеральным сифилисом указаний на заболевание сифилисом в прошлом. Стандартные серологические реакции крови положительны у 50-80% больных, РИБТ и РИФ – у 94-100%.

Однако и они не всегда служат подтверждением диагноза, так как у больных скрытым серопозитивным сифилисом иногда бывают неспецифические поражения внутренних органов. При этом у больных висцеральным сифилисом даже в активной его форме серологические реакции, включая РИФ и РИБТ, могут быть отрицательными.

Источник: //medpuls.net/guide/dermatovenereology/visceralnyy-sifilis

Проявление и лечение висцерального сифилиса

Висцеральный сифилис

Висцеральный сифилис — результат поражения внутренних органов трепонемой бледной. Сифилитические изменения делятся на ранние и поздние. Висцеральная форма заболевания может развиться в любой момент после заражения.

Наиболее опасными считаются поздние патологические изменения, вызванные третичной инфекцией нарушения имеют необратимый характер. Если в прошлом висцеральный сифилис диагностировался крайне редко, то сейчас он обнаруживается у каждого пятого зараженного.

Объясняется это несколькими причинами.

Человек часто не придает значения первым симптомам сифилиса и не начинает лечиться вовремя. Пациенты, у которых заболевание уже обнаружено, предпочитают проходить терапию в частных клиниках. Недобросовестные врачи могут неправильно назначать препараты.

И в том, и в другом случае создаются идеальные условия для проникновения бледной трепонемы во внутренние органы. Патогенные микроорганизмы распространяются как гематогенным, так и лимфогенным путем. Так как сосуды имеются во всех отделах организма, трепонемы могут поражать любые ткани.

Наиболее часто сифилитические изменения наблюдаются в органах, имеющих усиленное кровоснабжение:

  • печени;
  • пищеварительной системе;
  • легких;
  • почках.

Наиболее тяжелое течение имеет нейросифилис.

Кардиоваскулярная форма

В состав сердечно-сосудистой системы входят сердечная мышца, крупные и мелкие артерии и вены. Крупнейшем сосудом считается аорта, отходящая от сердца. Кардиоваскулярный сифилис — поражение основных частей кровеносной системы. Заболевание существенно снижает качество жизни пациента и способно привести к летальному исходу.

К ранним сифилитическим изменениям относят:

  • миокардит;
  • эндокардит;
  • аортит;
  • перикардит.

Если воспалительный процесс начался в ближайшем к сердцу отделе аорты, он может распространиться на клапаны. Заболевание опасно отсутствием признаков, свидетельствующих о сифилитическом происхождении патологических изменений. Первые симптомы схожи с проявлениями большинства проблем с сердцем. Пациент испытывает:

  • одышку;
  • тахикардию;
  • сбои в работе органа.

При обследовании врачи выявляют лишь общие признаки кардиологических патологий, в то время как сифилис продолжает распространяться в организме.

Третичная форма заболевания имеет еще более опасные последствия. Поздний сифилис поражает средние отделы стенок крупных артерий, способствуя их разрушению.

Аневризма аорты — выпячивание какого либо участка сосуда, возникающее на фоне замещения нормальных тканей рубцовыми. Наиболее распространенным осложнением кардиоваскулярного сифилиса считается стеноз коронарных артерий.

При нарушении кровоснабжения сердечной мышцы работа органа нарушается. Симптомы мезаортита можно спутать с проявлениями стенокардии. Человек жалуется на боли и тяжесть за грудиной, которые усиливаются при физических нагрузках.

При аневризме появляются резкие боли за грудиной или в эпигастральной области. Заболевание опасно высоким риском разрыва аорты. В таком случае возникает массивное внутреннее кровотечение, при котором летальный исход наступает через несколько минут.

Как проявляется сифилитическое поражение пищеварительной системы

Печень отвечает за фильтрацию крови и выведение токсинов из организма. Кроме того, орган запасает и синтезирует витамины, питательные вещества и желчь. Сифилитический гепатит — воспаление в тканях печени, которое может возникать на разных стадиях заболевания.

Чаще всего обнаруживается при вторичной и третичной его форме. На начальных этапах сифилитический гепатит не имеет ярко выраженных симптомов. Обнаруживается лишь незначительная гепатомегалия. Желтуха при воспалительных изменениях, вызванных трепонемой, возникает редко.

Поздние сифилитические изменения в тканях печени появляются через 5–10 лет после заражения. Наблюдаются:

  • сильные боли в правом подреберье;
  • тошнота;
  • повышенная температура.

При обследовании обнаруживаются воспалительные очаги различных размеров. При отсутствии лечения сифилитический гепатит осложняется циррозом и завершается летальным исходом.

Поражение желудка и кишечника может возникать на любой стадии развития инфекции. На ранних этапах патологические изменения устраняются легко и не приводят к возникновению опасных осложнений.

При первичном сифилисе обнаруживаются воспалительные очаги в тканях пищевода и желудка — инфекционный эзофагит и гастрит. В этом случае появляются тянущие боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, чувство тяжести в животе.

Нарушения имеют слабовыраженный характер и практически не ухудшают качество жизни пациента.

При третичном сифилисе воспалительные очаги имеют большие размеры. Симптомы могут быть схожими с другими гастроэнтерологическими заболеваниями. Пациенты отмечают острые боли в желудке, тошноту, отсутствие аппетита, резкое похудение. Истощение организма возникает на фоне нарушения всасывания питательных веществ.

Что такое нейросифилис

Под данным термином подразумевают поражение тканей и сосудов головного мозга. Заболевание может начаться как при вторичном, так и при третичном сифилисе. Основные симптомы менинговаскулярного поражения:

  • головные боли;
  • нарушение чувствительности;
  • снижение зрения;
  • звон в ушах.

Могут появляться проблемы с речью, походкой и памятью. Симптомы нейросифилиса схожи с проявлениями инсульта, гипертонии и острого нарушения мозгового кровоснабжения. Подозрения на сифилис внутренних органов возникают при появлении подобных симптомов у молодых людей, ведь перечисленные выше проблемы свойственны пожилым. Подтверждается диагноз положительными результатами анализов.

Поражение внутренних органов при сифилисе может ухудшать работу выделительной и дыхательной систем. Однако эти типы патологии обнаруживаются редко.

Воспалительный процесс в почках начинается непосредственно после заражения и протекает до полного излечения заболевания.

Степень тяжести патологических изменений бывает различной — от незначительного нарушения функций до острой почечной недостаточности.

На фоне сифилиса чаще всего развивается атипичная пневмония, при которой воспаляются ткани альвеол. Наблюдаются:

  • частые приступы кашля;
  • боли за грудиной;
  • одышка.

Мокрота при этом не отделяется, однако при обследовании могут обнаруживаться опухолеподобные включения. Третичный сифилис имеет тяжелое течение. В легких образуются гуммы, ткани разрушаются и замещаются рубцами. Зрение при сифилисе может нарушаться из-за недостаточно кровоснабжения сетчатки или зрительного нерва, а также воспаления тканей глаз.

Способы устранения висцерального сифилиса

Единой терапевтической схемы не разработано, так как у каждого пациента наблюдаются различные поражения внутренних органов. Лечение висцерального сифилиса подразумевает применение антибактериальных препаратов пенициллиновой и цефалоспориновой группы.

Показана и симптоматическая терапия, устраняющая основные проявления сифилиса внутренних органов. Избавиться от заболевания можно только при правильном введении антибиотиков в максимально допустимых дозах. Терапевтический курс нельзя прерывать или завершать досрочно. Скрытое течение сифилиса способствует развитию опасных осложнений.

Полное выздоровление наступает только при ранних патологических изменениях. В таких случаях достаточно уничтожить трепонему и устранить вызванные ей воспалительные процессы.

После гибели бактерий ткани постепенно восстанавливаются, общее состояние организма нормализуется. При запущенных формах сифилиса патологические изменения имеют необратимый характер. После антибактериальной терапии назначается поддерживающая. Вылечить висцеропатию полностью в таком случае невозможно.

Источник: //venerologia03.ru/sifilis/vistseralnaya-forma.html

Висцеральный сифилис: сифилитическая инфекция с момента проникновения в организм человека

Висцеральный сифилис

Сифилитическая инфекция с момента проникновения в организм человека может поражать любой орган или систему. Она становится генерализованной вскоре после заражения, когда бледная трепонема попадает в лимфатическую систему (через 2-4 часа), а затем в кровь и внутренние органы (в первые сутки).

Таким образом, уже в инкубационном периоде заболевания создаются условия для возникновения специфических висцеропатий. Однако массовая гематогенная диссеминация Tr. pallidum, в огромном количестве размножающихся в лимфоидной ткани, происходит через 2-3 месяца после заражения – в конце Lues I – начале Lues II периодов (своеобразный трепонемный сепсис).

Висцеральный сифилис подразделяется на: 1) Ранний висцеральный Lues. 2) Поздний висцеральный Lues. Диагностика ранних висцеропатий базируется на: 1) обнаружении Tr.

pallida в серозном отделяемом высыпаний кожи и слизистых оболочек; 2) гистологическом исследовании – обнаружение в биоптате пораженного органа типичного плазмоцитарного инфильтрата; 3) лечении exuvantibus. Ранний висцеральный сифилис При Lues I – грубой висцеральной патологии выявить не удается.

Чаще могут быть поражения со стороны кроветворной системы: – снижается количество эритроцитов и тромбоцитов; – увеличивается количество лейкоцитов; – увеличивается СОЭ; – моноцитоз. При Lues II: 1) Поражение сердечно-сосудистой системы (ССС). Миокардит токсико-инфекционного характера. Субъективно – одышка, слабость, утомляемость, головокружение.

Они носят нестойкий характер, хорошо поддаются проводимой терапии. Поражение сосудов в виде эндо- и периваскулитов. 2) Поражение печени. Острый гепатит с симптомами: желтуха, повышение температуры тела, увеличение печени в объеме, нарушение её функций. 3) Поражение селезенки. Чаще поражается вместе с печенью – увеличение и нарушение функций.

4) Поражение желудка. Гастрит, специфические язвы. Субъективно – тошнота, отрыжка, потеря аппетита, снижение кислотности желудочного сока. 5) Поражение почек. – доброкачественная сифилитическая альбуминурия; – сифилитический липоидный нефроз; – сифилитический нефрит. Поздний висцеральный сифилис По данным М.В.

Милича, при позднем висцеральном сифилисе 90 – 94 % – составляет патология ССС (кардиоваскулярный Lues); 4 – 6 % – патология печени; 1 – 2 % – специфическая патология других органов и тканей. Помогает постановке диагноза «Висцеральный сифилис» «+» реакции РИБТ и РИФ (у 94-100% больных), в то время КСР часто «–». 1.

Сифилитический аортит неосложненный – самое частое проявление висцерального сифилиса. Жалобы на загрудинную боль давящего или жгучего характера без иррадиации, не связанную с физическим или нервным перенапряжением и не снимающуюся спазмолитиками. Аускультативно: – систолический шум на верхушке; – акцент II тона у устья аорты с металлическим оттенком; На рентгенограмме:

Уплотнение стенок аорты и расширение ее восходящей части.

Патологические изменения возникают в основном в средней оболочке аорты и процесс диагностируется как мезаортит. В норме расширение восходящей части дуги аорты – 3 – 3,5 см, при сифилисе – 5 – 6 см 2. Аневризма аорты – наиболее грозное осложнение аортита с возможными тяжелыми последствиями. В 2/3 случаев аневризма локализуется в восходящем отделе грудной аорты, в 20% – в области дуги и в 10% – в области брюшной аорты. Жалобы на загрудинную боль, одышку. Происходит сдавливание жизненно важных органов, возможен прорыв аневризмы в трахею, бронхи, легкое, плевральную полость, средостение с быстрым смертельным исходом. 3. Сифилитический аортит, осложненный стенозом устья венечных артерий. Возникают приступы стенокардии покоя и напряжения, симптомы сердечной недостаточности. 4.Сифилитический миокардит – редкая патология. Жалобы – боли в области сердца, сердцебиение, одышку. Аускультативно: глухость I тона, систолический шум на верхушке, аритмия. Перкуторно – расширение границ сердца. 5. Сифилитическая недостаточность аортальных клапанов. Ранний признак этой патологии – боль по типу артралгии или истинной стенокардии. 6. Поражение печени. Характеризуется длительным течением с развитием склеротических изменений в виде цирроза или грубой деформации печени. Поражение печени может протекать в виде: – хронического эпителиального гепатита; – хронического интерстициального гепатита; – ограниченного гуммозного гепатита; – диффузного гуммозного гепатита. 7. Поражение селезенки идет в сочетании с изменениями в печени 8. Поражение желудка. Протекает по типу: – хронического гастрита; – изолированной гуммы; – разлитой гуммозной инфильтрации стенок желудка. 9. Поражение пищевода и кишечника. Встречается редко, могут быть диффузные и ограниченные гуммозные процессы. 10. Поражение почек. Протекает в виде: – амилоидного нефроза; – хронического склерозного нефрита; – изолированных гумм; – диффузного гуммозного инфильтрата. 11. Поражение легких. Протекает в виде: – изолированных гумм; – хронической межклеточной сифилитической пневмонии; – склероза легких. Поражение опорно-двигательного аппарата Костная система может быть поражена во всех периодах Lues. Поражение костей может протекать в виде экссудативно-пролиферативного воспалительного процесса без клинически выраженных очагов деструкции или с деструкцией с более или менее значительным разрушением кости. Чаще поражаются: берцовые кости, кости носа и твердого неба; реже – кости черепа (в 5% случаев); очень редко – кости кистей, челюсти, таза, лопатки В конце Lues I – у 20% больных имеет место ломота и боли в длинных трубчатых костях; При Lues II имеют место: – периоститы; – остеопериоститы; – синовиты; – остеоартриты. Они протекают доброкачественно, без признаков деструкции и хорошо поддаются проводимой терапии. При Lues III поражения костной системы сопровождаются деструктивными изменениями. С.М. Рубашев различает: – остеоприоститы негуммозные: а) ограниченные; б) диффузные; – остеопериоститы гуммозные: а) ограниченные; б) диффузные; – остеомиелиты: а) ограниченные; б) диффузные. Диагноз поражений опорно-двигательного аппарата при третичном периоде сифилиса устанавливается на основании: 1) клинической картины; 2) рентгенологических данных; 3) КСР, РИБТ, РИФ;

4) пробного лечения.

Источник: Лекции. Лекции по дерматовенерологии. 2009

Источник: //med-books.info/venericheskie-bolezni-kojnyie/vistseralnyiy-sifilis.html

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий