Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются в 2—5 раз реже, чем верхней. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти встречаются как саркомы, так и раки.

Рак нижней челюсти бывает чаще, чем саркома. Заболевание больше поражает мужчин в возрасте 40—60 лет. Источником роста опухоли наиболее часто служит эпителий слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Наблюдаются также случаи перехода ракового процесса на челюсть с нижней губы, дна полости рта, щеки, языка и слюнных желез. Центральный рак, а также метастатические опухоли нижней челюсти наблюдаются редко.

Клиника. Проявления рака нижней челюсти разнообразны. Центральный рак долго протекает бессимптомно, поэтому больные поздно обращаются к врачу. Первичный рак нижней челюсти локализуется исключительно в области моляров и угла челюсти. Нередко первыми симптомами являются невралгические боли по ходул нижнелуночкового нерва.

Иногда боли в зубах настолько сильные, что врач пытается трепанировать зубы, а чаще, по настоянию больного, удаляет их. В других случаях больные жалуются на онемение нижней губы, подбородка, зубов. Из-за толстого кортикального слоя деформация нижней челюсти наступает поздно.

Поздними симптомами является расшатывание зубов и появление язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Рак заднего отдела челюстей протекает неблагоприятно, процесс распространяется в ретромолярную область, ветвь челюсти, разрушает кортикальный слой и поражает окружающие органы и ткани.

Опухоль распространяется на жевательную, а затем медиальную крыловидную мышцы, что сопровождается сведением (контрактурой) челюстей, далее процесс может перейти на миндалину, боковую стенку глотки, мягкое небо.

При локализации опухоли в передних отделах челюсти часто первыми симптомами являются расшатывание зубов, иногда появление на десне в области альвеолярного гребня язвы с вывернутыми краями. Не достигнув больших размеров, язва распадается, дно покрывается некротическим налетом, иногда кровоточит.

 В кости процесс разрушения идет интенсивно, челюсть, а затем и мягкие ткани, покрывающие ее снаружи, утолщаются, появляется опухоль, которая быстро распадается. В связи с подвижностью нижней челюсти опухолевый процесс быстро, интенсивно распространяется на окружающие мягкие ткани.

Метастазирование при раке нижней челюсти обычно происходит лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстных узлах, реже на шее. В запущенных случаях лимфатические узлы поднижнечелюстной области спаиваются с кожей, изъязвляются. Метастазы во внутренние органы (печень, позвоночник) бывают редко и в поздних стадиях.

Саркома нижней челюсти. Источником роста саркомы являются элементы губчатого вещества кости, надкостница, компактный слой. Саркома, растущая из наружных слоев кости (периостальная), быстро изменяет конфигурацию лица.

Опухоль в виде муфты охватывает нижнюю челюсть, оттесняет от кости мышцы, подкожную и слизистую клетчатку, слизистую оболочку и кожу, а позднее прорастает и в кость, и в мягкие ткани.

Опухоль увеличивается, она плотноэластичной консистенции, с гладкой или крупнобугристой поверхностью.

Центральная саркома, растущая из губчатого вещества кости, характеризуется быстрым разрушением костной ткани и замещением ее опухолевой. Первыми симптомами при этой саркоме могут быть боли в челюсти или зубах, иногда анестезия в области челюсти, расшатывание зубов.

Челюсть постепенно раздувается и деформируется. После разрушения надкостницы опухоль выступает наружу или в полость рта в виде эластичных, а иногда мягких узлов.

Рост саркомы в большинстве случаев более быстрый, чем рака, опухоль может достигать значительных размеров и вызывать смещение соседних органов и тканей (языка, гортани, стенки глотки), что влечет за собой функциональные нарушения. Боли при саркоме сильнее, чем при раке.

В поздних стадиях наступает изъязвление опухоли, ее распад. Изъязвление опухоли может сопровождаться кровотечением.

Метастазирование при саркоме в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы наблюдается редко.

Нижнюю челюсть часто поражает остеогенная саркома, которая проявляется в двух вариантах: остеобластической, характеризующейся усиленным патологическим костеобразованием, и остеолитической, сопровождающейся значительным разрушением кости.

Встречаются хондросаркома, миксосаркома, фибросаркома, саркома Юинга и другие более редкие виды сарком. Саркома Юинга, чаще возникающая у детей и молодых людей, по течению напоминает воспалительный процесс, что часто приводит к ошибкам в диагнозе.

Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основана на характерных жалобах больного и клинических данных: постоянные ноющие боли в челюсти, онемение нижней губы, расшатывание зубов, плотная, безболезненная при пальпации опухоль, увеличивающаяся в размерах, незаживающие лунки удаленных зубов.

Рентгенологическое обследование дает возможность определить локализацию, протяженность и характер поражения. Рентгенодиагностика в ранних стадиях сложна, особенно если больному производились какие-либо вмешательства (удаление зубов, выскабливание лунок).

Рентгеновские снимки тела и ветви нижней челюсти целесообразно производить в прямой и боковой проекциях, альвеолярный отросток снимают при внутриротовой проекции.

При раке деструкция костной ткани чаще всего начинается в области альвеолярного отростка, в ранних стадиях определяется дефект кости, имеющий полулунную или V-образную форму. Позже границы очага деструкции становятся нечеткими, изъеденными.

Иногда очаг разрежения напоминает «тающий сахар». Прогрессирующее разрушение кости ведет к истончению компактного слоя челюсти и к патологическому перелому (рис. 167).

Рентгенологическая картина саркомы также характеризуется очагами разрушения костной ткани, имеющими неправильную форму и нечеткие границы. При этом всегда наблюдается вздутие кости и нередко периостальная реакция (остеолитический вариант опухоли).

При смешанном варианте остеогенных сарком очаги деструкции сочетаются с зонами повышенной рентгенологической плотности. Плотные участки разбросаны или сконцентрированы в одной области.

По мере роста опухоль отодвигает надкостницу и приводит к образованию периостальной шпоры или радиально расходящихся костных игл — спикул, хорошо заметных на рентгенограмме.

Дополнительные методы — томография, ангиография, радиоактивное сканирование — расширяют возможности рентгенодиагностики. Однако цитологическое и гистологическое исследование материала является наиболее достоверным методом распознавания злокачественных опухолей.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти должна проводиться с хроническим воспалительным заболеванием (остеомиелит челюсти, актиномикоз, туберкулез, сифилис) и доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти проводится по тем же принципам, что и при злокачественных опухолях верхней челюсти.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный, который состоит из двух этапов: предоперационной лучевой терапии и радикальной операции.

Перед лечением необходимо провести санацию полости рта. Нельзя удалять разрушенные и расшатанные зубы, расположенные в зоне опухоли, так как это может способствовать метастазированию опухолевых клеток.

Организационные основы определения временной нетрудоспособности в стоматологии

Для предоперационной лучевой терапии целесообразнее применять электронную терапию (тормозное излучение высокой энергии) или дистанционную гамма-терапию. При планировании операции следует учитывать степень поражения опухолью нижней челюсти, распространение процесса на окружающие мягкие ткани, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При центральном раке в начальных стадиях заболевания, когда опухоль не распространяется на компактную пластинку и надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей. В более поздних стадиях заболевания резекция челюсти сопровождается одномоментным удалением в едином блоке регионарного лимфатического аппарата.

Производится верхняя шейная эксцизия по II варианту, а при метастазах в поднижнечелюстных узлах — операция Крайля.

При распространенных злокачественных опухолях нижней челюсти с переводом процесса на окружающие мягкие ткани объем операции увеличивается, вместе с челюстью удаляют не только лимфатический аппарат, но и пораженные органы и ткани (губа, дно полости рта, язык).

Резекцию челюсти при злокачественных опухолях производят под эндотрахеальным наркозом. Операцию начинают с удаления лимфатического аппарата и перевязки наружной сонной артерии. В зависимости от расположения новообразования и протяженности пораженного участка кости может быть показана резекция тела нижней челюсти, резекция тела и части ветви или половинное вычленение нижней челюсти.

При резекции тела челюсти или вычленении половины нижней челюсти разрез проводят по средней линии нижней губы, подбородка, затем в поднижнечелюстной области разрез ведут назад по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку, при показаниях к удалению глубоких шейных лимфатических узлов дополнительно проводят разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После отделения всей клетчатки с лимфатическими узлами от мышц дна полости рта приступают к отсечению от челюсти тканей щеки. С этой целью рассекают слизистую оболочку по переходной складке и переднему краю ветви челюсти, мягкие ткани освобождают и отвертывают кнаружи, отсекают от челюсти жевательную мышцу (рис. 168).

Затем на расстоянии 2—3 см от опухоли, предварительно удалив зуб, через лунку перепиливают челюсть пилой Джигли. Чаще всего передний распил приходится производить в области подбородка на стороне поражения, а иногда и на противоположной стороне в зависимости от распространения опухоли.

Далее хирург отводит передний отдел челюсти кнаружи и ножницами, отступя от опухоли на 2—3 см, отсекает ткани дна полости рта.

После тщательного гемостаза в ране отсекают медиальную крыловидную мышцу, на значительном расстоянии от челюсти, дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересекают сосудисто-нервный пучок, затем освобождают венечный отросток, отсекая его вершину вместе с сухожилием височной мышцы.

При отсечении сухожилия латеральной крыловидной мышцы, связочного аппарата и суставной капсулы необходимо придерживаться кости во избежание повреждения внутренней челюстной артерии.

После удаления челюсти закрывают рану со стороны полости рта, соединяя кетгутовыми швами края слизистой оболочки дна полости рта со слизистой щеки и нижней губы, затем накладывают погружные кетгутовые швы на подлежащие ткани; кожу зашивают лавсаном. Для предупреждения гематомы в ране на 1—2 сут оставляют резиновые дренажи.

При удалении подбородочного отдела нижней челюсти или иссечении тканей дна полости рта, языка операция сопровождается наложением трахеостомы. Для предупреждения смещения оставшихся фрагментов нижней челюсти их фиксируют различными шинами; назубными проволочными или ленточными, шиной Ванкевич, аппаратом Рудько, металлическими рамками.

При иноперабельных злокачественных опухолях нижней челюсти для лечения применяют гамма-терапию, регионарную химиотерапию, перевязку или резекцию наружной сонной артерии.

Успех лечения злокачественных опухолей нижней челюсти зависит от своевременной диагностики заболевания. По данным отечественных и зарубежных хирургов, 5-летнее излечение наблюдается в 20—30% случаев.

Трудоспособность при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей нижней челюсти снижается на многие месяцы, а иногда и на годы, так как остаются тяжелые функциональные и косметические недостатки.

Для устранения этих недостатков необходимы восстановительные операции. Одномоментное замещение дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом показано только при начальной стадии злокачественных опухолей. По мнению Б. Д.

Кабакова, целесообразно временно замещать дефекты челюсти имплантатами из нержавеющей стали, титана. Такие внутренние протезы формируют правильные контуры лица и ложе для будущего костного трансплантата.

При удалении злокачественных опухолей нижней челюсти вместе с окружающими мягкими тканями для закрытия послеоперационной раны и ликвидации сообщения с полостью рта применяют пластику местными тканями и свободную пересадку кожи.

После выписки из клиники каждый больной должен находиться под наблюдением врачей онкологического диспансера. В течение первого года возможно развитие воспалительных процессов, а также рецидив опухоли.

У больных, нуждающихся в пластических операциях (костная пластика, пластика филатовским стеблем), целесообразно проводить их не ранее чем через год после удаления опухоли.

Восстановление функции должно сопровождаться ортопедическим лечением (изготовление ортопедических аппаратов, протезов).

Источник: //stomekspert.ru/zlokachestvennye-opuholi-nizhney-chelyusti.html

Опухоли челюстей

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Опухоли челюстей – остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии.

Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей.

Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей.

По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.

Опухоли челюстей

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:

  • одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
  • длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом, остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
  • не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
  • воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

  1. Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
  2. Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы, остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль.

Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы.

Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов.

Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет).

Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела.

Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта.

Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр.

При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных.

При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти.

Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения, односторонний гнойный ринит, затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат.

Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов.

Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (стоматологов, отоларингологов и др.). В выявлении опухолей челюстей могут помочь тщательный сбор анамнеза, визуальное и пальпаторное исследование мягких тканей лица и полости рта. Обязательным этапом диагностики является:

  • Рентгенологическое обследование. Рентгенография и КТ челюстей, рентгенография и КТ придаточных пазух носа. Определенную диагностическую ценность может представлять сцинтиграфия, термография.
  • Биопсия. При обнаружении увеличенных шейных или подчелюстных лимфоузлов выполняется пункционная биопсия лимфатического узла.
  • Консультации смежных специалистов. При подозрении на злокачественную опухоль челюсти необходима консультация отоларинголога с проведением риноскопии и фарингоскопии; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием.
  • Диагностические операции. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

МРТ головы и шеи. Опухоль альвеолярного отростка нижней челюсти справа (плоскоклеточный рак).

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое.

Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли.

Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы, операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший.

В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации. Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное.

При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/jaw-tumor

Злокачественные опухоли нижней челюсти, симптомы и лечение

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются в несколько раз реже, чем верхней. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаше и обычно в возрасте 40-60 лет. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти наиболее часты рак и саркома. Многие авторы раковые поражения в свою очередь подразделяют на первичные и вторичные.

Первично исходящий из тканей нижней челюсти рак может развиться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из элементов стенки кисты. При вторичном раке первичный очаг более чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке.

Поэтому вряд ли мы правильно поступаем, выделяя вторичные злокачественные опухоли нижней челюсти – ведь в этих случаях в действительности речь обычно идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других окружающих органов и тканей, прорастающем в нижнюю челюсть, которая в процесс вовлекается позднее.

Иногда трудно установить, откуда исходит первичный очаг. Чаще поражается область больших коренных зубов. Распространение ракового процесса обычно происходит на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную и подчелюстную область, шею. При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество нижней челюсти.

Окружающие мягкие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя. Саркомы нижней челюсти могут развиваться из надкостницы и кортикального слоя, а также из элементов губчатого вещества костного мозга. При центральном расположении саркомы губчатое вещество заполняется опухолью, кость постепенно утолщается и образуются участки разрушения.

Саркомы, развившиеся из надкостницы, обычно растут снаружи, отодвигая мягкие ткани. Деформация кости возникает не сразу. Метастазирование при раке нижней челюсти обычно происходит лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу.

В запущенных случаях происходит метастазирование в печень, позвоночник и другие отдаленные органы. Однако часто метастазирование в лимфатические узлы шеи и отдаленные органы не наблюдается. При саркоме нижней челюсти метастазы в отдаленных органах встречаются редко, а в регионарных лимфатических узлах они обычно не возникают.

Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются значительно реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижнюю челюсть наблюдалось при раке молочной железы, легких, желудка, щитовидной железы, прямой кишки и других органов.

Злокачественные опухоли нижней челюсти клинически протекают разнообразно. При центральном раке часто развитие новообразования протекает скрыто и этот период длится довольно долго. В других случаях процесс дает о себе знать появлением якобы беспричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите. Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является расшатанность зубов. Все описанные симптомы могут проявиться как при небольших размерах опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описываются случаи, когда больные впервые обращаются при наличии патологического перелома нижней челюсти. Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву. Последняя долгое время не увеличивается, хотя распространение опухоли в кости происходит очень быстро. В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости рта. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли со стороны ротовой полости и присоединяются воспалительные явления. Усиливаются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, на небную миндалину с дужками и мягкое небо, на боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия. Саркома нижней челюсти развивается быстрее, чем центральный рак. Смещение тканей и деформация органов более выражены. Поэтому больные чаще обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной на ощупь, возникают боли стреляющего характера. Они быстро усиливаются и становятся исключительно жестокими. Расшатанность зубов – ранний признак. Среди остеогенных сарком нижней челюсти встречаются опухоли и с продолжительным течением, длящимся иногда годами. В таких случаях метастазы в отдаленные органы развиваются чаще, чем при саркоме с быстрым клиническим течением. В нижней челюсти иногда развивается хондросаркома или хондромиксосаркома. Они также характеризуются быстрым клиническим течением и склонны к значительному распространению на соседние ткани и органы. Часто после широких операций возникают рецидивы. Определение распространенности злокачественных опухолей нижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято для других органов, пока не производится. По системе TNM проектов классификаций Международного комитета не имеется. Видимо, для установления стадии необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти. Опухолеподобные образования (фиброзная дисплазия, кисты) не следует включать в классификации опухолей нижней и верхней челюстей, как это делают многие хирурги-стоматологи. Опухоли нижней челюсти мы подразделяем на три группы (это в полной мере относится и к верхней челюсти). По системе TNM злокачественные опухоли нижней челюсти могли бы быть классифицированы следующим образом. Степень распространения первичной опухоли: I стадия – Т1 – опухоль поражает одну анатомическую часть; II стадия – Т2 – опухоль поражает не более двух анатомических частей; III стадия – Т3 – опухоль поражает более двух анатомических частей; IV стадия – Т4 – опухоль поражает большую часть органа и распространяется на другие системы. Анатомические части нижней челюсти: передний сегмент – на уровне клыков; горизонтальные сегменты – до угла нижней челюсти; задние сегменты – кзади от линии, проведенной от угла нижней челюсти до последнего коренного зуба.

Симптомы. Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастанием в нижнюю челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы, и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшая образование язвы.

Воспалительные изменения могут быть вызваны и другими причинами: наличием разрушенных зубов, негодных протезов и т. д. В этих случаях после применения слабых прижигающих веществ небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не происходит, то нужно заподозрить развитие рака.

Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически появляются кровотечения. В дальнейшем размеры язвы или инфильтрация увеличиваются, со временем возникает расшатанность зубов. В большинстве случаев таких больных наблюдают врачи-стоматологи, осуществляющие противовоспалительное лечение.

Поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти.

К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчисляются многими месяцами. Распознавание злокачественных опухолей нижней челюсти основано на тщательном изучении клинического течения болезни, морфологических данных и рентгенологической картины. При диагностике центрального рака большую ценность представляет рентгенологический метод, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляется обычно разрежение кости. Пораженный участок ее не имеет четких границ, они как бы размыты. При локализации очага в области альвеол кортикальные пластинки ее стенок разрушены, а по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества. При распространенных процессах на рентгенограммах отмечается полное разрушение той или иной области кости. В неясных и затруднительных случаях производится цитологическое исследование пунктата опухоли, успешно разрабатываемое в последние годы, и биопсия. Отдельно нужно сказать об обязательном морфологическом исследовании тканей с поверхности удаленных зубов при их подвижности. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. При прорастании рака слизистой оболочки или других тканей в нижнюю челюсть, когда участок поражения является хорошо обозримым, нужно произвести цитологическое исследование пунктата или отпечатка и осуществить биопсию. Рентгенологический метод помогает определить зону и характер разрушения альвеолярного края нижней челюсти.

Лечение злокачественной опухоли нижней челюсти. Предварительно нужно произвести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариозные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, в целях избежания ожогов нужно снять металлические протезы.

При небольших злокачественных опухолях нижней челюсти, когда процесс ограничен в одной анатомической части органа и не прорастает надкостницу, можно сделать резекцию челюсти с первичной костной аутопластикой. Если была произведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику. Однако операцию нужно производить не ранее чем через 3 недели после окончания облучения – в эти сроки имеются наилучшие условия для приживления костного трансплантата. Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный: предоперационная лучевая терапия и радикальная операция. Однако многие хирурги и стоматологи ограничиваются только оперативным вмешательством или проводят лучевую терапию после операции. Предоперационное облучение лучше проводить методом дистанционной гамматерапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, количество полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная доза 5000-6000 рад. Оперативное вмешательство производится спустя 3 недели после окончания облучения, когда обычно лучевые реакции кожи и слизистой оболочки полости рта уменьшаются. До операции нужно изготовить необходимые шины или приборы для сохранения в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность производства первичной костной пластики. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику. При центральном раке нижней челюсти, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях осуществляют первичную костную пластику. При наличии указанных метастазов резекцию нижней челюсти производят в едином блоке с иссечением шейной клетчатки: при одиночном метастазе в подчелюстной области осуществляют верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с одной стороны, а при метастазах в области развилки общей сонной артерии – операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают наружную сонную артерию, однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами нет надобности, так как метастазирование в них не наблюдается. Читать подробнее о лечении злокачественной опухоли нижней челюсти

Прогноз при злокачественных опухолях нижней челюсти неблагоприятный. Отдаленные результаты лечения значительно хуже, чем при раке верхней челюсти. По данным отечественных и зарубежных хирургов, пятилетнее излечение наблюдается в 20-30%. Трудоспособность после радикальных операций обычно снижается, однако нередко такие пациенты спустя несколько месяцев возвращаются к своим прежним занятиям.

Источник: //www.blackpantera.ru/stomatologiya/33504/

WikiMedZnayka.Ru
Добавить комментарий